В воротах печени правый и левый желчные протоки сливаются в общий печеночный проток, в который затем впадает пузырный проток. От этого места начинается общий желчный проток. Он идет в печеночно-двенадцатиперстной связке по ее правому краю. Проток длиною 5-8 см и диаметром 0,5-0,7 см имеет 4 отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический и интрадуоденальный. Открывается проток на большом дуоденальном соске.
При воспалении головки поджелудочной железы за счет отека проток может сдавливаться. Появляется желтуха, которая исчезает по мере лечения панкреатита (летучая желтуха). При закупорке протока в области Фатерова соска камнем или опухолью появляется стойкая желтуха, обычно не уменьшающаяся при проведении консервативной терапии.
Желчный пузырь имеет дно, тело и шейку, которая оканчивается пузырным протоком. Кровоснабжается пузырной артерией, являющейся ветвью правой печеночной артерии. Артерия проходит в треугольнике Кало, сторонами которого являются общий печеночный проток и пузырная артерия, а основанием - правая печеночная артерия. Дно желчного пузыря проецируется в месте пересечения прямой мышцы с краем реберной дуги. Брюшиной обычно покрыто 2/3 пузыря, иногда наблюдается его интрапеченочное расположение или интраперитонеальное, когда пузырь имеет брыжейку.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Холангиометрия. Производится аппаратом Вальдмана для определения давления в мм (см) водяного столба. Ноль аппарата устанавливается на уровне дуоденального соска. Через трубку, введенную в пузырный проток, под давлением 300 мм. вод. ст. вводят физраствор. Измеряется остаточное давление в желчных путях. Норма 60-150 мм. вод. ст. Через 5 минут при остаточном давлении 160 мм. вод. ст. и выше констатируется гипертензия в желчных путях.

Дебитометрия. Используется тот же прибор, соединенный с заполненным до отметки 300 мм. вод. ст. дебитометром. Отмечают объем жидкости, поступающей в желчные пути за 1 мин. Дебит меньше 20 мл/мин - затруднение оттока, нужно делать холангиографию.

Холангиоренгенография. В желчные пути вводят 20-40 мл 35% теплого кардиотраста или венографина. На рентгенограмме определяют диаметр протока. Норма 0,5-0,7 см, при калькулезе до 3 см, при стенозирующем папиллите 1,2-2 см.

Зондирование большого дуоденального сосочка. Проводится пуговчатым зондом. Если зонд диаметром 3-4 мм не проходит через сосок, то имеется стеноз соска.

Интраоперационная рентгенография желчных путей служит для выявления конкрементов и определения проходимости желчных путей, о чем свидетельствует появление контраста в 12-перстной кишке.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Удаление пузыря от шейки является наиболее анатомически обоснованным, хотя имеет технические сложности. При удалении от шейки вначале выделяется, перевязывается и пересекается пузырный проток, а также пузырная артерия. Выполняется обычно при отсутствии острого воспаления и инфильтрации печеночно-двенадцатиперстной связки. Преимущества - во время операции не выдавливаются в протоки камни, меньше кровотечение при выделении пузыря, через выделенный желчный проток можно исследовать желчные пути. Недостатки - возможно повреждение желчных протоков, не всегда выполнима, не по силам малоподготовленному хирургу (Д. Л. Пиковский: "Не для молодого хирурга, не для острого холецистита, не для ночи").
Удаление желчного пузыря от дна проводится путем рассечения брюшины и отделения пузыря от ложа последовательно от дна к телу и шейке. Преимущества - всегда можно четко дифференцировать пузырный и общий желчный протоки, технически проще выполняется и по силам молодым хирургам. Недостатки - возможность миграции камней из пузыря в протоки, повышенная кровоточивость.
Во всех случаях ложе пузыря закрывают ушиванием над ним брюшины, тампонадой сальником, подведением к ложу марлевого тампона.
Обычно ниже печени концом к печеночно-двенадцатиперстной связке укладывается дренажная трубка.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Является вынужденной операцией. Дно пузыря рассекается, из него удаляются отсосом камни и гнойная желчь. В пузырь вводят трубку, фиксируемую затягиванием кисетного шва. Дно пузыря подшивают к париетальной брюшине вне операционного разреза, а трубку выводят наружу через контрапертуру. Если дно пузыря до париетальной брюшины не доходит, трубку обкладывают марлевыми тампонами, которые выводят наружу вместе с трубкой. Это холецистостомия на протяжении.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Обычно выполняется для ревизии желчных путей и удаления из них камней. При наличии гипертензии в желчных путях осуществляется наружное дренирование общего желчного протока. Чаще всего применяется дренаж по А. В. Вишневскому. Трубку вводят в общий печеночный проток по направлению к печени, в изгибе делают отверстие. Желчь идет частично по ходу желчного протока, частично через трубку наружу. Дренаж по Керу производится введенной в проток расщепленной трубкой. Способов наружного дренирования желчных путей весьма много.
Внутреннее дренирование желчных путей осуществляется проведением полиэтиленовой (или другой синтетической) трубки через желчный проток в 12-перстную кишку. Желчный проток при этом ушивается. Дренажная трубка отходит самопроизвольно в кишечный тракт при уменьшении отека связки и самих протоков.
Билиодигестивные анастомозы обеспечивают отведение желчи в желудочно-кишечный тракт. Анастомозы между желчным пузырем и пищеварительной трубкой осуществляются только при наличии проходимости пузырного протока. Все анастомозы накладываются в области дна желчного пузыря. Холецистогастростомия - метод отведения желчи, который сейчас применяется только вынужденно. В свое время предложен Н. А. Богоразом для лечения язвенной болезни желудка. Холецистодуоденостомия используется при нарушениях проходимости желчных путей неопухолевой этиологии. Холецистоеюностомия - наиболее широко применяемая операция, показанная во всех случаях. Дополнительно накладывается межкишечный брауновский анастомоз на 20 см ниже анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой. Холедоходуоденостомия выполняется при доброкачественных процессах, препятствующих оттоку желчи.