КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

(lupus erythematodes, синонимы: эритематоз, рубцующийся эритематоз, erythema centrifugum, seborrhoea congestiva, erythema atrophicans) - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, проявляющееся аутоиммунным синдромом, системным поражением соединительной ткани, кожи и внутренних органов с характерной фотосенсибилизацией.

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Частота встречаемости, согласно разным источникам, варьирует от 0,5 до 2%. Известно, что в странах влажного морского климата и холодных ветров (Англия, Скандинавия, север Франции, Германия, Япония etc.) заболеваемость выше, в тропиках случаи красной волчанки редки. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин (системной красной волчанкой, по некоторым данным, - в 10 раз чаще), брюнеты реже блондинов, темнокожие реже белокожих. Наиболее часто (60-70%) красная волчанка манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет. Но есть данные об увеличении заболеваемости среди лиц мужского пола и почти удвоенном росте частоты красной волчанки в детском и подростковом возрасте. Считается, что чаще болеют лица, профессия которых связан с продолжительным пребыванием на солнце, морозе, ветре, с воздействием колебаний температур (рыбаки, шоферы, работники строительной индустрии и сельского хозяйства), хотя одного мнения по этому вопросу нет.
Красная волчанка у детей встречается редко, до 10 лет дискоидная красная волчанка чаще возникает у мальчиков, а диссеминированная форма и системная красная волчанка - у девочек. Среди хронических форм у детей преобладает центробежная эритема с локализацией на лице. Диссеминированная форма и системная красная волчанка у детей проявляются застойно-эритематозными пятнами с яркой, сочной эритемой с серозно-геморрагическими корками, петехиями. Нередко у девочек преобладают пурпурозные элементы с телеангиэктазиями и ознобленными очагами на верхних и нижних конечностях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология красной волчанки окончательно не установлена. Первыми теориями возникновения красной волчанки были туберкулезная и сифилитическая, на данный момент они опровергнуты.
Выявленная у больных красной волчанки бактериальная сенсибилизация, наличие очагов хронической инфекции, частые ангины, острые респираторные заболевания легли в основу гипотезы о бактериальном происхождении этого заболевания.
Обнаруженные с помощью электронно-микроскопической техники деструктивные изменения в сосудах кожи, почек, мышцах и эндоцитоплазматические тубулярные вирусоподобные образования, сходные со структурами парамиксовирусов, позволили высказать предположение о вирусной природе красной волчанки.
Нарушение обмена порфиринов и, в частности, обнаружение копропорфирина-3, обладающего высокой фотодинамической активностью, указывают на роль этого фактора в генезе заболевания.
В основе концепции внутрисосудистой коагуляции лежат повышенная проницаемость клеточных мембран, агрегация тромбоцитов, активация фактора Хагемана и калликреин-кининовой системы, приводящие к интенсивному внутрисосудистому отложению фибрина и формированию асептического воспаления.
О роли генетических факторов свидетельствуют семейные случаи, в том числе у однояйцовых близнецов, ассоциация красной волчанки с некоторыми антигенами тканевой совместимости (HLA A1, A3, A10, A11, A18, B7, B8, B15, B35, DR2, DR3), обнаружение иммунологических феноменов красной волчанки у клинически здоровых родственников больных. Вероятным местом локализации генов, определяющих предрасположенность к красной волчанке, считается короткое плечо 6-й хромосомы между локусами HLA B и D/DR, то есть там, где локализуются гены иммунного ответа.
В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам. Подтверждается это выявленными дисиммунологическими изменениями, проявляющимися в угнетении Т-клеточного (дифференцировка по Тх2-типу, уменьшение Т-супрессоров и Т-киллеров) и активизации В-клеточного иммунитета. Так, в сыворотке крови у больных красной волчанкой определяется высокий уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), циркулирующих иммунных комплексов и разнообразных антител, в том числе к ДНК и РНК, гистонам, нуклеопротеинам, лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам, антикоагулянтам etc. Важнейшее значение имеют антиядерные антитела и антиядерный фактор. Наличием антител цитотоксического действия к ферментным элементам крови объясняется существование феномена LE, обнаруженного в 1948 году Харгрейвсом, Ричмондом и Мортоном в виде нуклеофагоцитоза в костном мозге больных СКВ.
Прослеживается ассоциация с другими аутоиммунными болезнями: герпетиморфным дерматитом Дюринга, пемфигоидом, пемфигусом, склеродермией, дерматомиозитом, так называемой смешанной болезнью соединительной ткани (синдромом Шарпа). Кроме того, у больных красной волчанкой обнаружены дефекты апоптоза.
Таким образом, основу иммунопатологии красной волчанки скорее всего составляет гиперпродукция чрезвычайно широкого спектра аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих характерное системное воспаление сосудов.
К провоцирующим факторам следует относить нейроэндокринные нарушения, патологию внутренних органов, выраженную фоточувствительность, стрессы; облегчают развитие болезни хронические инфекции, эндокринопатии (особенно эстрогеновые и надпочечниковые), беременность, лабильность сердечно-сосудистой системы. Триггерами - пусковыми моментами - являются инсоляция, охлаждение, острые инфекции (особенно стрептостафилококковые), психические и физические травмы, роды, вакцины, лекарственная непереносимость (гидралазин, антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки).

КЛАССИФИКАЦИЯ

До последнего времени нет единой общепринятой классификации красной волчанки. Согласно наиболее распространенной, выделяют две основные формы болезни: кожную (интегументную: integumentum - покрывало) и системную. Кожная форма проявляется в виде дискоидной красной волчанки и промежуточных видов (центробежной эритемы Биетта, хронической диссеминированной). Название "промежуточные" отражает пограничность этих форм и возможность их трансформирования в системную красную волчанку. Кроме того, выделяют глубокую красную волчанку Капоши-Ирганга. Системную красную волчанку, в свою очередь, подразделяют на острую, подострую и хроническую.
Эта классификация достаточно условна, потому что даже дискоидная красная волчанка имеет определенные клинические признаки системности, к тому же гистохимически измененный коллаген обнаруживается даже в видимо здоровой коже.
Согласно Тарееву, есть два периода развития болезни: предсистемный (до генерализации; автор относит сюда дискоидную красную волчанку и промежуточные формы) и собственно системная красная волчанка. Можно еще выделить глубокие и поверхностные формы красной волчанки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДИСКОИДНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Эта форма является наиболее распространенной, и составляет (по разным данным) от 60 до 89%. Для дискоидной красной волчанки свойственно длительное непрерывное течение с периодическими ухудшениями в весенне-летний период, что связано с выраженной фотосенсибилизацией. Характерны три кардинальных симптома: эритема, фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия. Меньшее значение имеют три дополнительных симптома: инфильтрация, телеангиэктазии и пигментация. Дерматоз располагается на любых участках тела, включая полость рта, красную кайму губ, туловище, волосистую часть головы, стопы и кисти. Но наиболее часто поражаются открытые, выступающие участки лица: скуловые части щек, спинка носа, область лба и подбородок. На носу и щеках очаг по форме может напоминать бабочку.
По данным Бременера (1949), среди 1500 больных красной волчанкой самая частая локализация - лицо (60%), где поражение носа имели 62,4% пациентов, щек - 58,5%, ушных раковин - 13,4%, волосистой части головы - 7,2%, красной каймы губ - 13,8%.
Первая (эритематозная) стадия процесса характеризуется появлением небольшого розового, слегка отечного, четко отграниченного пятна, постепенно увеличивающегося в размерах. Во второй (гиперкератозно-инфильтративной) стадии пятно инфильтрируется, на его поверхности появляются мелкие, плотные серовато-белые чешуйки, удаляемые с большим трудом и болью (симптом Бенье-Мещерского) и имеющие шипики, погружающиеся в расширенные устья фолликулов или сальной железы (отсюда название "фолликулярный гиперкератоз"; эти роговые шипики получили название "дамского каблука" и описываются как патогномоничный симптом дискоидной красной волчанки); сам очаг превращается в плотноватую дисковидную бляшку. При переходе в третью (атрофическую) стадию в центре очага формируется гладкая нежная алебастрово-белая рубцовая атрофия, постепенно распространяющаяся на всю площадь очага. По периферии дискоидных бляшек четко обнаруживаются второстепенные симптомы дискоидной красной волчанки - телеангиэктазии, зоны пигментации и депигментации.
В случае локализации очагов на коже ушных раковин в гиперкератотически измененных устьях фолликулов концентрируются точечные комедоны, внешне напоминающие поверхность наперстка (симптом Г. Х. Хачатряна).
На волосистой части головы начальная стадия процесса в виде эритематозно-шелушащихся очагов напоминает себорейную экзему, но отличается от нее гиперкератозом фолликулов и рубцовой атрофией, которая заканчивается стойким облысением (рубцовая аллопеция).
Возможно поражение слизистой оболочки рта, где очаги имеют вид синюшно-красных или белесоватых, четко отграниченных плотноватых бляшек с запавшим, иногда эрозированным центром. Эрозивные очаги на слизистой оболочке рта болезненны во время еды. Дискоидная красная волчанка может осложняться рожистым воспалением и озлокачествлением, этот процесс чаще наблюдается в области спинки носа и на нижней губе.

ПАТОГИСТОЛОГИЯ ДИСКОИДНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Начальные изменения состоят в расширении сосудов поверхностной кровеносной сети с отеком сосочков и подсосочкового слоя, где в дальнейшем образуется гнездный околососудистый инфильтрат из лимфоидных клеток с примесью плазматических, тучных клеток и гистиоцитов. Инфильтрат формируется также в окружности волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. На местах инфильтрации отмечаются фибриноидные изменения соединительной ткани дермы с последующей гибелью всех волокнистых структур и атрофией сально-волосяных фолликулов. В эпидермисе - очаговая вакуольная дистрофия базального слоя, атрофия росткового слоя и выраженный гиперкератоз с роговыми пробками в волосяных фолликулах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦЕНТРОБЕЖНОЙ ЭРИТЕМЫ БИЕТТА

Центробежная эритема Биетта описана Биеттом в 1828 году и является поверхностным вариантом кожной формы красной волчанки. Из трех кардинальных симптомов, свойственных дискоидной форме, отчетливо выражена только гиперемия, в то время как плотные чешуйки и рубцовая атрофия почти или полностью отсутствуют.
При этой форме эритематоза чаще на лице развивается ограниченная, несколько отечная, распространяющаяся центробежно эритема красного или розово-красного, а иногда синюшно-красного цвета без субъективных ощущений, захватывающая спинку, носа и обе щеки (бабочка), а у некоторых больных - только щеки или только спинку носа (бабочка без крыльев). Ранее эритему Биетта называли симметричной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Диссеминированная красная волчанка манифестирует множественными эритематосквамозными очагами как с наличием фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии, так и без них. Локализация высыпаний разнообразная: наиболее часто поражается лицо, волосистая часть головы, грудь и спина (наподобие ожерелья). Одновременно с четко очерченными инфильтративными элементами имеется множество синюшно-красных пятен без четких очертаний неправильной формы. Они локализуются на ладонной поверхности пальцев кистей и в области стоп. По внешнему виду эти пятна похожи на очаги озноблений, поэтому называются lupus erythematodes perniones или chilblain lupus. Под лучами Вуда характерно снежно-голубое свечение очагов, расположенных на красной кайме губ.
К редким проявлениям относят красную волчанку ногтей, на что указывает синюшно-красная окраска, продольная исчерченность, повышенная ломкость, подногтевой гиперкератоз.
Диссеминированная красная волчанка обычно сопровождается общими симптомами (артралгия, субфебрилитет, лейкопения, анемия, увеличение СОЭ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЛУБОКОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ КАПОШИ-ИРГАНГА

Глубокая красная волчанка Капоши-Ирганга, иначе называемая люпус-панникулитом, проявляется подкожными глубокими плотными узлами застойно-красного цвета, не спаянными с подлежащими тканями (подвижными). На поверхности узлов имеются очаги фолликулярного гиперкератоза и участки атрофии. Часто располагаются в области плеч.
После себя узлы оставляют грубый рубец, неприятный в косметическом отношении, но могут оставаться годами.
Глубокая форма, как и диссеминированная, часто сопровождается общими симптомами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системная (острая) красная волчанка может сформироваться и возникнуть спонтанно, идиопатически, без предшествующей хронической формы, и тогда ее называют lupus erythematodes acutus d'emblee. Эта клиническая разновидность красной волчанки протекает особенно тяжело, с сочетанными поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и почек. Системную красную волчанку, развивающуюся при обострении хронической, называют lupus erythematodes cum exacerbatione acuta. По течению процесса различают острую, подострую и хроническую формы с преобладанием последней. Острая системная красная волчанка начинается с общих симптомов, поражения кожи и внутренних органов; подострая и хроническая развиваются исподволь, и общие клинические проявления нарастают постепенно.
Часто болезнь провоцируют роды, аборты, избыточная инсоляция. Процесс начинается с продромального периода, характеризующегося подъемом температуры тела, болями в суставах, недомоганием, потерей массы тела, повышенной потливостью, тошнотой.
Поражение кожи может отсутствовать (lupus sine lupo) или проявляться в виде слабовыраженных эритематозно-отечных, нерезко отграниченных очагов, но лишь у 6-15% больных. Известно, что системная красная волчанка протекает легче, если кожные симптомы предшествуют висцеральным.
Кожные проявления системной красной волчанки разнообразны; это диффузная аллопеция, очаги дискоидного типа, эритема на лице по типу бабочки, диссеминированные отечные эритематозные пятна по типу многоформной экссудативной эритемы (синдром Роуэлла), псевдокапилляриты пальцев, общая сухость кожи (ксеродермия), папулонекротические высыпания, пурпура, эрозии на слизистых оболочках, хейлиты, ознобыши пальцев, буллезные высыпания, телеангиэктазии, пигментации, усиленное ороговение кожи ладоней и подошв (кератодермии), различные изменения ногтей (ониходистрофии).
Особое диагностическое значение имеет волчаночная бабочка в средней зоне лица. Она бывает четырех типов:
1. сосудистая ("васкулитная") бабочка - нестойкое пульсирующее разлитое покраснение с цианотичным оттенком, усиливающееся от волнения, инсоляции, воздействия жара, мороза, ветра;
2. бабочка типа центробежной эритемы Биетта - стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением;
3. "стойкая рожа Капоши" - ярко розовая разлитая плотная отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое воспаление;
4. дискоидная бабочка - типичные очаги дискоидного типа в средней зоне лица.
Нередко поражение изолированно возникает на красной кайме губ, а на слизистой оболочке рта локализуется преимущественно на щеках, небе, деснах. На красной кайме губ выделяют 4 клинические разновидности системной красной волчанки (люпус-хейлиты): типичную (эритема, гиперкератоз и атрофия), без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную, глубокую. На слизистой оболочке рта отмечается типичная, экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная системная красная волчанка.
В зависимости от выявляемой висцеральной симптоматики выделяют различные варианты системной красной волчанки: кожно-суставной, почечный (люпус-нефрит), сердечно-сосудистый в виде кардита и волчаночных васкулитов, легочный, нейролюпус, желудочно-кишечный, печеночный и геморрагический.
В крови констатируются панцитопения: анемия, лимфопения, лейкопения, тромбопения, часто сдвиг формулы влево, гипергаммаглобулинемия. Характерно стойкое увеличение СОЭ (до 60-70 мм/ч). Обнаруживаются характерные LE-клетки, высокие титры антинуклеарных антител и антител к нативной ДНК (в 100% случаев в острой фазе). Для диагноза можно использовать метод прямой РИФ препаратов кожи из очага поражения, определяется свечение в области дермоэпидермальной границы на анти-IgG и на анти-IgM.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДЕРМАТОМИОЗИТОМ

Дерматомиозит - системное прогрессирующее аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением поперечнополосатой и гладкой мускулатуры и кожи. Для него свойственен скелетно-мышечный синдром с нарастающей слабостью мышц жевательно-дыхательной мускулатуры, плечевого пояса (характерен симптом рубашки). Кожная симптоматика проявляется характерной эритемой в области век ("дерматомиозитические очки"), капилляритами ладоней, отечной эритемой кожи плеч (симптом пелерины). При биопсии мышц констатируются воспалительные явления с некрозом мышечных волокон.
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику с красным плоским лишаем, лейкоплакией, многоморфной экссудативной эритемой.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕГУМЕНТНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Основными препаратами общей терапии кожных форм красной волчанки являются синтетические противомалярийные средства, в частности, хинолиновые производные; делагил (нивакин, резохин, хингамин, арален - хлорохин) 0,25 - по 1-2 таблетки в день, плаквенил 0,2 - по 2-3 таблетки в день в течение нескольких месяцев циклами по 5-10 дней с 3-дневным перерывом (либо непрерывно в течение 40 дней). Механизм действия: хинолины связывают свободные радикалы, стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны, снижают высвобождение лизосомальных ферментов, подавляют активность лимфоцитов в иммунном ответе, тормозят хемотаксис фагоцитарных клеток, снижают внутрикапиллярную агрегацию эритроцитов. Кроме того, активно связываются с нуклеиновыми кислотами и обеспечивают цитотоксическое действие - основу иммунодепрессивного и неспецифического противовоспалительного эффекта (это происходит и в плазмодиях). Снижают выделение лимфокинов, препятствуют возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров, подавляют таким образом аутоаллергический процесс и воспаление (преимущественно фазу альтерации). Обладают антиаритмическим действием за счет снижения возбудимости миокарда.
Эффективность и переносимость противомалярийных средств повышается при одновременном назначении витаминов (В6 и В12 внутримышечно, пантотената кальция, никотиновой кислоты внутрь). Рекомендуют назначение В2, В5, В15, С.
Местно применяют фторсодержащие кортикостероидные мази (флуцинар, лоринден А, фторокорт, синафлан, бетноват, целестодерм, элоком, дипросалик) - смазывают очаги 2-3 раза в день, на ночь лучше под окклюзионную повязку. При небольшой площади очагов применяют интрадермальные (по типу лимонной корочки) инъекции 10% раствора хингамина или 5% раствора делагила 1-2 раза в неделю (не более 2 мл на одну процедуру). В особо упорных случаях проводится криодеструкция.
Рекомендуется санация выявленных очагов хронической инфекции.
Применение общей кортикостероидной терапии при дискоидной красной волчанке нецелесообразно.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

За последние два десятилетия принципы терапии системной красной волчанки претерпели существенные, практически революционные изменения. На смену прерывистому назначению малых и средних доз глюкокортикостероидных гормонов пришли схемы длительного, многомесячного приема "подавляющих" доз - от 1 до 1,5 мг\кг\день и цитотоксические иммунодепрессанты. Комбинированная терапия преднизолоном, циклофосфамидом или азатиоприном позволила увеличить до 40 - 60% 5-летнюю выживаемость в различных группах больных системной красной волчанкой. Начиная с середины 70-х годов, в практическую ревматологию активно внедряется внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона и циклофосфана, обозначаемое впоследствии термином "пульс-терапия". Полагают, что ударные дозы глюкокортикоидов (в первую очередь метилпреднизолона) приостанавливают образование иммунных комплексов, в большей степени депонируются в воспаленных тканях, блокируют повреждающее действие лимфотоксинов. Противовоспалительный и иммунорегуляторный эффект пульс-терапии в значительной степени обусловлен воздействием на систему цитокинов, фактор некроза опухоли и подавлением транскрипции генов металлопротеиназ и липокортина.
Терапия только глюкокортикоидами не позволяет подавить активность при некоторых формах системной красной волчанки. С 60-х годов в комплекс лечения были включены цитостатические иммунодепрессанты, аминохинолиновые производные и другие препараты, ставшие наряду с глюкокортикостероидами как бы базисной терапией. Чаще всего применяют циклофосфамид, азатиоприн и хлорбутин, в последние годы при некоторых формах стали с успехом назначать метотрексат. Показаниями к включению цитостатических иммунодепрессантов в комплексное лечение больных системной красной волчанкой в настоящее время считаются активный волчаночный нефрит и генерализованный васкулит, высокая общая активность болезни и резистентность к глюкокортикоидам; появление побочных реакций этих препаратов уже на первых этапах лечения, необходимость уменьшения поддерживающей дозы преднизолона.
С начала 80-х годов для купирования острой моно- или полиорганной недостаточности все чаще с успехом применяется экстракорпоральная терапия - гемосорбция и плазмаферез, внутривенное введение мегадоз IgG.
В последние годы агрессивные методы лечения перестают быть "терапией отчаяния", уделом реанимационных отделений и ургентных ситуаций; своевременное и грамотное их назначение способно существенно облегчить жизнь пациента.
Кроме того, в терапии системной красной волчанки нашли применение многие медикаменты, использовавшиеся ранее для подавления иммунитета после трансплантации, в частности, циклоспорин А, мофетила микофенолат (селсепт).
Новым методом лечения является использование моноклональных антител к ИЛ-10.
Убедительно доказана ассоциация гиперпролактинемии с активностью системной красной волчанки. Назначение бромокриптина, агониста допаминовых рецепторов, приводит к снижению уровня пролактина.
Вновь поставлен вопрос о диетическом режиме, так как появились новые данные о влиянии определенных пищевых веществ на механизм развития воспаления. Пониженное содержание в пище линолевой кислоты ведет к снижению синтеза простагландинов и лейкотриенов, оказывающих провоспалительное действие. При увеличении содержания в пище ненасыщенных жирных кислот уменьшается интенсивность процессов воспаления и фиброзообразования. Рекомендуется пища, богатая витамином Е.

ПРОФИЛАКТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Больные должны постоянно соблюдать профилактический режим: избегать пребывания на солнце, ветру, морозе; перед выходом на улицу смазывать открытые участки тела фотозащитными кремами, в солнечные дни пользоваться шляпой или зонтиком. В весенне-летний период показан профилактический прием хинолинов (делагил по 1 таблетке через день или плаквенил по 1 таблетке ежедневно).
Кроме того, первичная профилактика красной волчанки должна проводиться в отношении родственников 1 степени родства, составляющих группу риска, особенно имеющих антигены HLA A1, A3, B8, B15, B35. Лицам из группы риска по возможности следует отказаться от антибиотиков, сульфаниламидов, иммунных препаратов, избегать инсоляции, переохлаждения, физиотерапии.
Противопоказана работа в горячих цехах, на открытом воздухе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. S. A. Myers, M. H. Allen Cutaneous Manifestations of Lupus: Can You Recognize Them All? - в: Women's Health in Primary Care, vol. 4, №1, January 2001.
2. Атлас внутренних болезней, http://www.med.fegi.ru/.
3. Иллюстрированный справочник по кожным и венерическим болезням. Рига, 1998.
4. Кожные и венерические болезни под ред. О. Л. Иванова. М., 2002.
5. Ю. К. Скрипкин Кожные и венерические болезни. М., 1999.
6. Ю. С. Бутов Красная волчанка: клиника, диагностика, лечение - в: Русский медицинский журнал, том 6, №6, 1998.
7. В. А. Лосева, Д. Л. Вознесенский, Е. В. Капошко Некоторые аспекты клиники и диагностики красной волчанки - в: Российский журнал кожных и венерических болезней, №4, 2001.
8. Описание препарата "Плаквенил", http://www.rlsnet.ru/.
9. Ю. С. Макляков et al. Основы химиотерапии. Ростов-на-Дону, 2003.
10. С. К. Соловьев, В.А. Насонова Современные представления об интенсивной терапии системной красной волчанки - в: Русский медицинский журнал, том 6, №18, 1998.
11. Н. Г. Клюквина, С. В. Шекшина Современный взгляд на лечение системной красной волчанки - в: Русский медицинский журнал, том 10, №6, 2002.