АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО И ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРОВ

© Янина Александровна, 2005

Информация на этой странице предназначена исключительно для профессионалов здравоохранения. Не используйте ее для самодиагностики и самолечения. Обратитесь к врачу!

АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА

1. Костный лабиринт.
1. Топография:
1. находится в глубине пирамиды височной кости;
2. граничит с:
   • латерально – барабанной полостью;
   • медиально – задней черепной ямкой, с которой сообщается через:

• внутренний слуховой проход;
• водопровод улитки;
• водопровод преддверия (заканчивается слепо).

2. Отделы:

                                                         i. преддверие;

1. состоит из:

a. сферического кармана – расположен около улитки, содержит сферический мешочек;

b. эллиптического кармана – примыкает к полукружным каналам, содержит эллиптический мешочек.

2. окно преддверия – на наружной стенке, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени.

3. сообщается:

a. передняя часть - с улиткой через лестницу преддверия;

b. задняя часть – с полукружными каналами.

                                                        ii. полукружные каналы;

1. в трех взаимно перпендикулярных плоскостях:

a. наружный, или горизонтальный, - под углом 30° к горизонтальной плоскости;

b. передний, или фронтальный вертикальный, - во фронтальной плоскости;

c. задний, или сагиттальный вертикальный, -  сагиттальной плоскости;

2. каждый имеет гладкое колено и расширенное – ампулярное; гладкие колена вертикальных каналов слиты в общее.

                                                      iii. улитка:

1. костный спиральный канал, совершающий 2,5 оборота вокруг modiolus, от которого внутрь отходит lamina spiralis; ее продолжение – перепончатая базилярная мембрана; вместе они делят канал улитки на:

a. лестницу преддверия (верхний коридор);

                                                                                                                                 i. сообщается с преддверием.

b. барабанную лестницу (нижний коридор).

                                                                                                                                 i. сообщается с барабанной полостью через окно улитки (круглое окно);

                                                                                                                                ii. водопровод улитки – заканчивается на нижней грани пирамиды, открывается в субарахноидальное пространство, предположительно преобразуя ликвор в перилимфу.

2. барабанная лестница и лестница преддверия сообщаются между собой через геликотрему у верхушки улитки;

3. первый завиток – основание улитки, выступая в барабанную полость, образует мыс.

3. Заполнен перилимфой.
1. Перепончатый лабиринт.
1. Повторяет форму костного, подвешен на соединительнотканных тяжах. Оба мешочка соединены через ductus utricolosaccolaris, который имеет ответвление – эндолимфатический проток, или водопровод преддверия, выходящий на заднюю поверхность пирамиды, где слепо заканчивается в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.
2. Рецепторный аппарат:

                                                         i. слуховой:

1. находится в перепончатой улитке (улитковом ходе);

a. имеет треугольную форму;

b. образован тремя стенками:

                                                                                                                                 i. преддверной – мембрана Рейсснера, обращена к лестнице преддверия;

                                                                                                                                ii. наружной – спиральная связка, на которой расположена сосудистая полоска  (обращена внутрь канала улитки, но ее капилляры непосредственно с эндолимфой не контактируют);

                                                                                                                              iii. тимпанальной – базилярная мембрана, обращена к барабанной лестнице, состоит из упругих эластических слабо связанных между собой поперечных волокон, длина которых увеличивается по направлению к верхушке.

2. рецепторный аппарат – спиральный орган Корти, лежащий на базилярной мембране, состоит из:

a. нейроэпителиальных волосковых клеток, охватываемых нервными волокнами из биполярных клеток спирального ганглия:

                                                                                                                                 i. наружных;

                                                                                                                                ii. внутренних.

b. поддерживающих клеток:

                                                                                                                                 i. Дейтерса;

                                                                                                                                ii. Гензена;

                                                                                                                              iii. Клаудиуса.

c. столбиковых клеток:

                                                                                                                                 i. наружных;

                                                                                                                                ii. внутренних

d. между клетками – внутриэпителиальные пространства с кортилимфой, которая предположительно выполняет трофическую функцию.

e. над кортиевым органом – покровная мембрана, подобно базилярной, отходящая от спиральной пластинки; протофибриллы, имеющие продольное и радиальное направление, эластичностью различающиеся в поперечном и продольном направлении. В нее проникают волоски наружных волосковых клеток.

                                                        ii. вестибулярный – располагается в:

1. мешочках преддверия – отолитовые аппараты:

a. состоит из:

                                                                                                                                 i. опорных клеток;

                                                                                                                                ii. нейроэпителиальных волосковых клеток, образующих макулы; волоски образуют сеть, погруженную в желеобразную массу, поддерживая своими концами кальциевые кристаллы – отолиты. Волоски, отолиты и желеобразная масса составляют отолитовую мембрану. Давление отолитов (сила тяжести), прямолинейные ускорения ® смещение волосков ® раздражение волосковых клеток.

2. гребне ампул перепончатых каналов:

a. состоит из:

                                                                                                                                 i. опорных клеток;

                                                                                                                                ii. нейроэпителиальных волосковых клеток, длинные волоски которых образуют купулы, покрытые желеобразным сводом. Угловое ускорение ®  механическое смещение купул ® раздражение волосковых клеток.

3. Заполнен эндолимфой, и эндолимфатическое пространство, в отличие от перилимфатического, замкнуто.
2. Кровоснабжение.
1. Артериальное: a. basilaris ® a. labyrinthica (внутренняя лабиринтная)

                                                         i. ® a. vestibolaris

                                                        ii. ® a. vestibolocochlearis

                                                      iii. ® a. cochlearis

2. Венозное:

                                                         i. вены водопровода улитки;

                                                        ii. вены водопровода преддверия;

                                                      iii. вены внутреннего слухового прохода.

4. Иннервация.
1. Слуховой  анализатор:

                                                         i. 1 нейрон – спиральный ганглий в основании костной спиральной пластинки:

1. периферические отростки – к рецепторным клеткам органа Корти;

2. центральные отростки – слуховая (улитковая) порции VIII черепного нерва; в области мостомозжечкового угла VIII черепной нерв входит в мост, на дне IV желудочка делится на вестибулярный и улитковый корешки.

                                                        ii. 2 нейрон – вентральное и дорсальное слуховые ядра в продолговатом мозгу; меньшая часть волокон идет ипсилатерально, а большая, образуя striae acusticae, переходит на противоположную сторону.

                                                      iii. 3 нейрон – олива.

                                                     iv. 4 нейрон – ядра четверохолмия и медиального коленчатого тела.

                                                       v. корковый конец – височные извилины Гешля.

2. Вестибулярный анализатор.

                                                         i. 1 нейрон – вестибулярный ганглий Скарпе во внутреннем слуховом проходе:

1. периферические отростки – к рецепторным клеткам мешочков и каналов;

2. центральные отростки – вестибулярная порция VIII черепного нерва.

                                                        ii. 2 нейрон – ядра продолговатого мозга (идет с преимущественным перекрестом):

1. латеральные Дейтерса;

2. медиальные, треугольные Швальбе;

3. верхнеугловые Бехтерева;

4. нисходящие Роллера.

                                                      iii. Связи ядерного вестибулярного комплекса:

1. Вестибулоспинальные – от латеральных ядер к двигательным ядрам спинного мозга.

2. Вестибулоглазодвигательные – от медиального и нисходящего – перекрещенный путь, от верхнего – неперекрещенный; через ситему заднего продольного пучка к глазодвигательным ядрам.

3. Вестибуловегетативные (вестибулоретикулярные) – от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, диэнцефальной области etc.

4. Вестибуломозжечковые – через нижнюю ножку мозжечка до ядер мозжечка.

5. Вестибулокортикальные – от всех ядер через систему вертикальных волокон к зрительному бугру, далее рассеянно к височной доле коры.

5. Особенности кровоснабжения и иннервации.
1. Ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов.
2. Рейсснерова мембрана лишена капилляров.

• Низкие звуки имеют большую длину волны, высокие звуки – маленькую. При этом высокие звуки приводят в колебание небольшой (короткий) столб лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие – с большей длиной волны – распространяются до верхушки улитки.
• Ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12-24 до 18–24 кГц). Человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200-225 кГц, но только при костном его проведении.
• Ототопика – способность определять направление звука, обеспечивается:
  • разницей в силе звука, воспринимаемой более близким и более далеким от источника ухом,
  • восприятием минимальных промежутков времени между поступлением звука к одному и другому уху (время требуется на огибание головы),
  • а также способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха.
  • Считалось, что ототопика возможна только при сохранности функции двух ушей, однако получены сведения и о моноуральной ототопике.
• Системы периферического отдела слухового анализатора:
  • звукопроводящая – ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка, рейсснерова мембрана.
• Звукопроведение:
  • воздушный путь: звук в фазу сгущения ® колебания барабанной перепонки ® смещение цепи слуховых косточек ® вдавление стремени в окно преддверия ® смещение перилимфы преддверия ® распространение звуковой волны по лестнице преддверия ® колебания преддверной мембраны Рейсснера ® смещение эндолимфы и базилярной пластинки ® смещение перилимфы барабанной лестницы, вторичной мембраны окна преддверия (окна улитки) в сторону барабанной полости ® возврат в исходное положение.
  • костный путь:
    • компрессионный механизм (высокие частоты): звук, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе сгущения будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (из-за практической несжимаемости жидкости);
    • инерционный механизм (низкие частоты): с учетом свободного соединения слуховых костей, колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа и, следовательно, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем.
• Звуковосприятие.
  • Общий механизм возбуждения слуховых рецепторов: колебания эндолимфы приводят к деформации волосков нейроэпителиальных клеток за счет сдавления или натяжения их покровной мембраной; физическая энергия преобразуется в нейроэлектрический импульс.
  • Резонансная (пространственная) теория Гельмгольца - сравнение базилярной мембраны со струнным инструментом:
    • улитка является тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков;
    • каждому простому звуку присущ определенный участок на базилярной мембране;
    • низкие звуки приводят в колебательное движение участки базилярной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие – у ее основания.
  • Теория движущейся волны Бекеши: звуки определенной частоты вызывают на базилярной мембране "бегущую волну", гребню которой соответствует большее смещение базилярной мембраны на одном из ее участков (его локализация соответствует этой частоте звуковых колебаний). Наиболее низкие звуки приводят к прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты вызывают прогибание ее в области основного завитка улитки.

• Адекватные раздражители – различные виды ускорений:
  • угловые – для ампулярных рецепторов;
  • прямолинейные (центробежное, центростремительное, гравитационное) – для мешочков преддверия;
  • вибрационные стимулы – для саккулюса.
• Принцип рецепции аналогичен слуховому анализатору (инерция деформирует волоски сенсоэпителия).
• Типы вестибулярных реакций – см. табл.
• Законы Эвальда.
  • Первый закон Эвальда: реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то, что какое-то менее сильное смещение эндолимфы происходит и в каналах, не находящихся в плоскости вращения.
    • Следствие: реакция с полукружных каналов (нистагм, отклонение конечностей etc.) всегда происходит в плоскости вращения.
  • Второй закон Эвальда: направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы.
    • Следствие: быстрый компонент нистагма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону.
  • Третий закон Эвальда: движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально).
    • Следствие: поскольку после вращения враво эндолимфа движется в правом горизонтальном канале ампулофугально, а в левом – ампулопетально, то после вращения вправо возбуждается в основном левый лабиринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь.

• Субъективные методики.
  • Речевое исследование слуха.
    • Исследование шепотной и разговорной речи.
      • Методика. Обследуемого ставят на расстоянии 6 м от себя. Исследуемое ухо направлено в сторону врача, противоположное ухо закрывает медицинская сестра, прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, слегка потирая этот палец III-м. Пациент не должен смотреть на врача во избежание чтения с губ. Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками, затем с высокими; пациент их повторяет.
      • Норма: шепотная речь – 6 м, разговорная речь – 20 м.
  • Исследование камертонами.
    • Исследование воздушной проводимости (начинают камертонами С64, С128). Методика. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого обследуемый слышит звучание. После того, как он перестает слышать, камертон следует быстро отдалить от уха и вновь сейчас же приблизить, в результате обычно обследуемый еще несколько секунд слышит звук.
    • Исследование костной проводимости (камертон С128). Методика. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка, продолжительность восприятия измеряют секундомером.
    • Опыты с камертоном.
      • Ринне (R).
        • Методика. Звучащий камертон приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка, затем, после прекращения восприятия звука, подносят к наружному слуховому проходу.
        • R+ - воздушная проводимость звука в 2 раза превышает костную – норма, при укорочении абсолютных цифр – нарушение звуковосприятия.
        • R- - кондуктивная тугоухость.
      • Вебера (w).
        • Методика. Звучащий камертон приставляют к темени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы, а бранши – во фронтальной плоскости.
        • Норма – слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах.
        • Латерализация в больное ухо – одностороннее нарушение звукопроведения.
        • Латерализация в здоровое ухо – одностороннее нарушение звуковосприятия.
      • Желле (G).
        • Методика. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно пневматической воронкой сгущают воздух в наружном слуховом проходе.
        • G+ - в момент компрессии снижение восприятия за счет сдавления звукопроводящей системы – норма, нарушения звуковосприятия.
        • G- - изменения восприятия не происходит – отосклероз.
      • Бинга (Bi).
        • Методика. Костная проводимость исследуется сначала при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом путем прижатия козелка к ушной раковине.
        • Норма – удлинение звукопроведения через кость при закрытом слуховом проходе.
        • Без изменений – нарушение звукопроведения.
      • Федеричи.
        • Методика. Звучащий камертон ставят вначале на сосцевидный отросток, после прекращения восприятия переставляют на козелок.
        • Норма – более длительное восприятие звука с козелка.
        • Более длительное костное проведение – нарушение звукопроведения.
  • Аудиометрия. Основные виды – тональная, речевая, шумовая.
    • Тональная пороговая аудиометрия.
      • Методика. Определение пороговой чувствительности к восприятию звуков различных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон.
      • Признаки нарушения звукопроведения:
        • повышение порогов слуха по воздушной проводимости преимущественно в диапазоне низких частот;
        • сохранение порогов по костной проводимости;
        • костно-воздушный разрыв между кривыми.
      • Признаки нарушения звуковосприятия:
        • воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени;
        • костно-воздушный разрыв практически отсутствует (тип кривых слипчивый, нисходящий);
        • в начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов;
        • наличие обрывов кривых (отсутствие восприятия на те или иные частоты), "островков" слуха (сохранение восприятия 1-2 частот).
      • Смешанная тугоухость:
        • наряду с повышением порогов при костном проведении имеет место костно-воздушный интервал.
    • Тональная надпороговая аудиометрия – выявляет ФУНГ (феномен ускоренного нарастания громкости): наряду с понижением остроты слуха имеется повышенная чувствительность к громким звукам, при этом нарастание восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем при здоровом ухе.
      • Косвенные признаки ФУНГ:
        • жалобы на непереносимость громких звуков;
        • шепотно-разговорная диссоциация: шепотную речь пациент не воспринимает или воспринимает у раковины, а разговорную слышит на расстоянии более 2 м;
        • при проведении опыта Вебера – смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука;
        • при камертональном исследовании – внезапное прекращение слышимости камертона при медленном отдалении его от больного уха.
    • Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам: при поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот часто не совпадает, что уточняет характер поражения. Кроме того, можно уточнить латерализацию, далее, клинически значимы ее расхождения (обычных звуков и ультразвуков).
    • Речевая аудиометрия: через наушники, через костный телефон, в свободном звуковом поле.
• Объективные методики: оценка безусловных рефлексов на звук (расширение зрачков – улитково-зрачковый, закрывание век – ауропальпебральный или мигательный, кожно-гальваническая и сосудистые реакции).
  • Импедансометрия:
    • тимпанометрия – регистрация импеданса барабанной перепонки (оценка подвижности тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы);
    • регистрация рефлекса внутриушных мышц на звуковое раздражение барабанной перепонки (оценка слуховой функции).
  • Компьютерная аудиометрия.
  • Отоакустическая эмиссия – звук, сформировавшийся в результате активных механических колебаний наружных волосковых клеток.

• Поза Ромберга. Методика. Пациент стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты. При нарушении функции лабиринта пациент будет падать в сторону, противоположную нистагму; поворачивают голову пациента на 90° влево или вправо – при поражении лабиринта меняется направление падения.
• Походка.
  • По прямой линии. Методика. Обследуемый с закрытыми глазами делает 5 шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора – отклоняется в сторону, противоположную нистагму, при нарушении мозжечка – в сторону поражения.
  • Фланговая. Обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет левую, делает таким образом 5 шагов, потом аналогично 5 шагов влево. При нарушении функции вестибулярного анализатора нарушений нет, при нарушении мозжечка не может выполнить ее в сторону поражения.
• Проба на адиадохокинез. Методика. Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки соответственно на больной стороне.
• Спонтанный нистагм. Методика. Врач садится напротив пациента, устанавливает свой II палец вертикально на уровне глаз обследуемого справа впереди от них на расстоянии 60-70 см и просит его смотреть на палец. При этом отведение глаз не должно превышать 40-45° во избежание нистагма из-за тремора глазных мышц.
• Калорическая проба. Методика. После анамнестического исключения заболеваний среднего уха и отоскопии по задневерхней стенке слухового прохода при помощи шприца Жане направляется холодная вода (27° С) в количестве 100 мл. При этом обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60°. Определяют латентный период и характеристики нистагма. Процедура повторяется с теплой водой (44° С). При промывании холодной водой нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону, теплой – в ту же.
• Вращательная проба. Методика. Обследуемый сидит во вращательном кресле Барани, голова его наклонена на 30° вперед и вниз, он закрывает глаза. Совершают 10 оборотов вправо (по часовой стрелке) за 20 с и резко останавливают кресло. После остановки направление нистагма – влево.
• Пневматическая проба. Методика. Врач сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. Норма – нистагма не будет. Фистульный симптом (фистула в горизонтальном полукружном канале) – нистагм в ту же сторону. При декомпрессии возникает нистагм в противоположную сторону.
• Отолитовая проба. Методика. Пациент садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90°. Врач производит вращение вправо, потом влево, по 5 оборотов за 10 с, и резко останавливает кресло. Через 5 с врач предлагает открыть глаза и выпрямиться.
  • Соматические реакции (наклон головы, туловища): i.
    • I степень (слабая) – отклонение на угол 0-5°, ii.
    • II степень (средней силы) – отклонение на угол 5-30°, iii.
    • III степень (сильная) – пациент теряет равновесие и падает.
  • Вегетативные реакции: i.
    • I степень (слабая) – побледнение лица, падение пульса, ii.
    • II степень (средней силы) – холодный пот, тошнота, iii.
    • III степень (сильная) – бурная двигательная реакция, рвота, обморок.