Нарушения менструального цикла являются извечной женской проблемой, однако детальное изучение этих состояний открывает все новые и новые грани. На сегодня наиболее распространенными являются три формы расстройств менструального цикла: аменорея - отсутствие менструаций у женщин в репродуктивном возрасте (в период от менархе, то есть начала месячных, до менопаузы), маточные кровотечения - циклические (в форме обильных месячных) и ациклические (кровянистые выделения той или иной степени интенсивности в межменструальный период) и альгодисменорея - болезненные менструации.
Последняя форма расстройств менструального цикла требует особого внимания, так как, по данным разных авторов, от 30 до 75% женщин отмечают болезненность месячных, выраженную в большей или меньшей мере. При этом около 10% женщин отмечают наряду с резкой болезненностью выраженное ухудшение общего состояния вплоть до временной утраты трудоспособности (молодые девушки ежемесячно вынуждены пропускать несколько дней учебного процесса, для женщин работающих - это, зачастую, причина 2-3-дневного "выключения" из свойственного им ритма жизни, то есть женщина не может выполнять возлагаемые на нее задания, а иногда и вообще ходить на работу). Кроме того, известно, что болезненные ощущения влияют на эмоциональную сферу, психическое и общее состояние женщины и, как следствие, - на внутрисемейные отношения, что также обусловливает не только медицинскую, но и социальную актуальность этой проблемы.
В Международной классификации болезней болезненные менструации определены термином дисменорея, а в отечественных справочниках до настоящего времени используется термин альгоменорея или альгодисменорея, подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органической причины. Таким образом, термин альгоменорея или альгодисменорея уже сам по себе, исходя из приведенного выше определения, применяется при первичной альгоменорее. Однако нельзя не отметить, что достаточно часто болезненные месячные являются вторичным проявлением целого ряда патологических явлений.
В связи с этим до настоящего времени в литературе продолжает употребляться термин первичная и вторичная альгодисменорея:
- виды дисменореи:
- первичная
- вторичная
- формы дисменореи:
- компенсированная
- некомпенсированная.
Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) - это нарушение менструального цикла, основным клиническим проявлением которого является болевой синдром во время менструации, который возникает в первый день или за несколько дней до нее и продолжается в течение всей менструации и даже после нее.
Боли при этом локализуются обычно внизу живота, иррадиируя в крестец и паховую область, и нередко сопровождаются ухудшением общего состояния.
Болевой синдром при первичной альгодисменорее достаточно часто сопровождается анорексией или булимией, повышенным или сниженным либидо, слабостью, раздражительностью, депрессией, бессонницей, нарушением памяти, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами. Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно условно разделить на эмоционально-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, рвота, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса etc.), вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота etc.), сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица etc.) и обменно-эндокринные (ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия etc.).
Дисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная - это дисменорея функциональная, не связанная с патологическими изменениями внутренних половых органов. Вторичная дисменорея - это болезненные месячные, причиной которых являются патологические процессы в области малого таза. То есть первичная альгодисменорея - это синдром, обусловленный нарушениями на различных уровнях нейрогуморальной регуляции, а вторичная - один из симптомов (иногда единственный) какого-то гинекологического заболевания.
В настоящее время различают три вида первичной дисменореи - эссенциальную, психогенную и спазмогенную.
Эссенциальная дисменорея - это собственно дисменорея как заболевание, которое, возможно, детерминируется снижением порога болевой чувствительности или какими-либо иными механизмами, которые на сегодняшний день остаются неизвестными. Некоторые исследователи считают, что это индивидуальная особенность организма данной женщины, и относят эссенциальную альгодисменорею к врожденным формам первичной дисменореи.
Психогенная дисменорея чаще всего объясняется чувством тревоги, страха болезненных месячных, которые в силу тех или иных причин уже имели место ранее у данной женщины, а страх перед болезненностью менструаций соответственно вызывает "ответную" реакцию организма. Психогенная дисменорея наблюдается также и у девочек в пубертатном периоде, при этом начало ее часто сопряжено с каким-то стрессогенным фактором. Она чаще, действительно, развивается у личностей, акцентуированных по истероидному или сенситивному типу, а также у лиц с астеноневротическим синдромом и различными психопатологическими состояниями.
И третий вид первичной дисменореи - это спазмогенная дисменорея, при которой боли возникают в результате спазма гладкой мускулатуры матки.
При этом виде первичной альгодисменореи можно провести аналогию с родами, рассматривая менструацию как "мини-роды". Сократительная активность матки при этих явлениях обеспечивается множеством нейрогуморальных изменений, которые в качественном плане имеют очень много общего: существенно увеличивается содержание прогестерона со снижением накануне уровня эстрогенов, происходит активация простагландиногенеза и других эндокринных утеротонических механизмов.
Итак, основным клиническим проявлением первичной альгодисменореи являются боли в низу живота, часто иррадиирующие в крестец и паховую область, при этом следует отметить, что иррадиация в другие области не характерна для первичной дисменореи, а больше свойственна для вторичной. Кроме того, как уже упоминалось, первичная дисменорея зачастую сопровождается целым рядом других психопатологических и вегетативных проявлений, которые ухудшают общее состояние организма. В частности, до 90% женщин отмечают рвоту и тошноту, 85% - головокружение, у 60% пациенток имеет место диарея, 60% отмечают боль в спине, которая воспринимается как "отдельная", иная боль, а не иррадиация боли в поясницу, и 45% женщин указывают на головные боли, иногда даже в виде приступов мигрени.
Кроме того, часто отмечаются также мотивационные (анорексия, булимия, пониженное или повышенное либидо) и эмоциональные (слабость, раздражительность, депрессия, бессонница, нарушение памяти) проявления, сопровождающие болевой синдром.
Таким образом, альгодисменорею, согласно современным представлениям, можно рассматривать как психофизиологический феномен, который развивается в результате ноцицептивных (болевых) раздражений при сниженной активности антиноцицептивных механизмов.
Среди последних большое значение имеет система опиоидных нейропептидов, которая состоит из специфических рецепторных структур и опиоидных лигандов (эндорфины, энкефалины), а также продуктов их метаболизма.
Болевой синдром при первичной альгодисменорее имеет основные ключевые механизмы развития боли, что определяет выбор того или иного медикаментозного средства, применяемого с целью его лечения. Одним из основных механизмов развития болевого синдрома являются нарушения на уровне центральных отделов мозга. Это обусловлено первичным снижением адаптационных механизмов на уровне таламуса и гипоталамуса и усилением возбуждения ноцицептивной системы, то есть системы, обеспечивающей ощущение боли. Это приводит к снижению порога болевой чувствительности и, как следствие, к возникновению боли в ответ на те физиологические процессы в организме, которые в норме не вызывают болевых ощущений.
Кроме центральных механизмов, в патогенезе болевого синдрома при альгодисменорее большое значение уделяется сосудистому фактору. Нарушение кровообращения в органах малого таза, обусловленное гипертонусом сосудов (при симпатотонии) или вазодилатацией (при ваготонии), вызывает гипоксию клеток, накопление альгогенных веществ (гистамин, серотонин, катехоламины, кинины, простагландины) и, соответственно, раздражение ноцицепторов (рецепторов боли) тканей, вследствие чего афферентная импульсация по спиноталамическому тракту и ганглиобульбарному пути поступает в ядра гипоталамуса. Оттуда импульсы поступают в вышерасположенные отделы центральной нервной системы и воспринимаются как болевые.
И, наконец, одним из главных механизмов развития болевого синдрома у женщин с первичной альгодисменореей является усиление синтеза простагландинов, то есть биологически активных веществ, которые способствуют спастическим сокращениям гладкой мускулатуры матки, в результате чего боли при месячных носят схваткообразный характер.
В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландинов F2α и Е2 и/или с увеличением соотношения ПГF2α/ПГЕ2 в менструальном эндометрии. ПГЕ2 и ПГF2 являются мощными стимуляторами сократительной деятельности миометрия. Однако простагландины сами по себе не являются модераторами боли, они лишь повышают чувствительность ноцицепторов к различным стимулам. Простагландины активируют нормальные ("молчаливые") ноцицепторы, вследствие чего они легко возбуждаются при различном воздействии.
Таким образом, первичная альгодисменорея рассматривается сегодня как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройствам вегетативной регуляции и, соответственно, к изменениям содержания в организме биологически активных веществ, усиливающих маточные сокращения, с одной стороны, и раздражающих болевые рецепторы - с другой. Кроме того, ощущение боли, в свою очередь, также действует как стрессогенный фактор и, соответственно, усугубляет функциональные нарушения.
Первичная альгодисменорея, то есть болезненные месячные при отсутствии каких-либо органических изменений в матке и придатках, не является просто "безобидным" состоянием дискомфорта. Это патологическое состояние, требующее серьезного отношения и правильного комплексного подхода к лечению. Ибо ежемесячно отмечающиеся состояния дискомфорта в течение ряда лет могут повлечь за собой серьезные нарушения здоровья женщины, в первую очередь, в виде существенных расстройств в центральной нервной системе и развития психопатологических состояний, вплоть до астении и депрессии, а также более глубоких дисгормональных нарушений.
Что касается вторичной альгодисменореи, то ее принято разделять на врожденную и приобретенную. Для врожденной дисменореи характерны болезненные месячные с самого начала их становления, которые обусловлены чаще всего либо аномалиями развития внутренних половых органов (рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из "камер") или аномалией их положения (чаще всего загиб матки с затруднением оттока менструальной крови).
Приобретенная вторичная дисменорея чаще всего обусловлена воспалительными процессами, эндометриозом, спаечной болезнью в малом тазу, опухолями матки и яичников. Среди опухолевых заболеваний альгодисменорея чаще встречается при субмукозных миоматозных узлах.
Эндометриоз, как правило, сопровождается болевым синдромом при всех его формах. Обычно боли локализуются в низу живота или в другом месте, в зависимости от пораженного органа, чаще жгучие, тянущие или острые "кинжальные". Перед и с началом менструации боли резко усиливаются и сохраняются в течение нескольких дней.
Воспалительные процессы (чаще хронические метриты и сальпингиты) также нередко сопровождаются болезненными менструациями, особенно при их обострении. При этом иногда отмечаются повышение температуры тела, наличие обильных выделений, порой с неприятным запахом, изменения в анализах крови. Для воспалительных процессов более характерны боли в межменструальном периоде, а также увеличение продолжительности и обильности месячных.
Болезненные месячные наблюдаются также при внутриматочной контрацепции (ВМК), что связано не только с наличием инородного тела в матке, но и с активацией простагландиногенеза за счет ВМК.
Одной из причин вторичной альгодисменореи является также синдром хронических тазовых болей, который достаточно широко распространен в настоящее время и требует отдельного рассмотрения.
Таким образом, прежде чем начинать лечение, нужно отдифференцировать первичную альгодисменорею от вторичной.
Уже тщательное изучение анамнеза содержит в себе несколько ключей для проведения дальнейшего диагностического поиска. Пациентки со вторичной дисменореей обычно старше по возрасту, они отмечают период нормальных безболезненных месячных в течение нескольких лет, и только затем у них развивается альгодисменорея. Хотя достаточно часто приходится диагностировать эндометриоз, воспалительные процессы у достаточно молодых нерожавших женщин и даже у девушек. На тщательный поиск причин вторичной альгодисменореи должны наталкивать перенесенные воспалительные заболевания с применением массивной антибактериальной терапии, использование внутриматочных контрацептивных средств, недавно перенесенные операции, особенно на тазовых органах, обильные месячные, нарушения менструального цикла, а также целый ряд других причин, среди которых значительное место уделяется и сексуальному поведению. К вторичной альгодисменорее, в частности, к развитию воспалительного процесса, более предрасположены женщины, имеющие несколько половых партнеров, а также отмечающие развитие заболевание после смены полового партнера. Альгодисменорея в этих случаях может явиться иногда единственным клиническим симптомом вялотекущего воспалительного процесса у этих пациенток.
При объективном обследовании прежде всего следует сделать общий анализ крови, а при подозрении на наличие воспалительного процесса - бактериологическое исследование выделений из цервикального канала и влагалища. Это даст возможность определить сам факт наличия воспалительного процесса, выявить его причину и, соответственно, подобрать правильное патогенетическое лечение.
Необходимо также провести ультразвуковое исследование для определения состояния матки и яичников. Оно является неинвазивным, безболезненным и достаточно высоко информативным, учитывая диагностические возможности используемой сегодня аппаратуры.
Для оценки состояния полости матки и ее внутренних стенок используется также гистероскопия. Она дает возможность выявить фиброматозные узлы, расположенные в полости матки, которые часто являются причиной болезненных месячных, а также маточную форму эндометриоза. Иногда производится также гистеросальпингография, которая дает возможность определить не только состояние полости матки, но и труб.
Следующим шагом диагностического поиска является лапароскопия, которая на сегодняшний день позволяет не только диагностировать те или иные заболевания, то есть увидеть состояние матки и придатков, выявить наличие спаечного процесса, состояние брюшины, кишечника и других внутренних органов, но и выполнить определенные хирургические манипуляции - рассечь спайки, восстановить проходимость маточных труб, удалить эндометриоидные кисты, то есть выполнить корректирующие хирургические вмешательства. Однако, учитывая инвазивность этой методики, она является все же конечным звеном диагностического поиска при альгодисменорее.
Системный подход в оценке степени тяжести дисменореи обеспечивается использованием шкалы В. Н. Прилепской и Е. А. Межевитиновой (2000).
Схема оценки дисменореи по степени тяжести
Степень тяжести | Работоспособность пациентки | Системные симптомы | Эффективность назначения анальгетиков |
| 0 степень - менструации безболезненные, не влияют на повседневную активность | не снижается | отсутствуют | назначение анальгетиков не требуется |
| 1 степень - менструальное кровотечение сопровождается слабо выраженными болями и лишь изредка ведет к снижению нормальной повседневной активности женщины | снижается редко | отсутствуют | анальгетики требуются редко |
| 2 степень - повседневная активность снижена, пропуск занятий в школе и невыход на работу отмечаются редко, так как анальгетики дают хороший эффект | умеренно снижена | единичные | анальгетики дают хороший эффект, однако прием их необходим |
| 3 степень - повседневная активность резко снижена, анальгетики малоэффективны, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, диарея etc.) | резко снижена | возникают часто | малоэффективны |
Что касается вопросов терапии, то залог успешного лечения состоит в правильной постановке диагноза. Если это вторичная альгодисменорея, то определение причины болезненности месячных уже само по себе обеспечит правильные подходы к назначению соответствующих медикаментозных средств, а в случае необходимости - проведение адекватных оперативных вмешательств.
Успех лечения первичной альгодисменореи обеспечивается его комплексностью и тщательным подбором средств медикаментозного и немедикаментозного воздействия с учетом личностных особенностей пациентки и приоритетных механизмов развития боли в каждом конкретном случае.
Значительное внимание при этом следует уделять рациональному режиму труда и отдыха. Сегодня доказано, что плохой сон, в том числе и недостаток сна (недосыпание), обилие стрессов, курение, употребление кофе увеличивают интенсивность боли во время месячных.
Значительно чаще страдают первичной альгодисменореей женщины с избыточной массой тела. Поэтому чрезвычайно важным является сбалансированное питание с преимущественным употреблением овощей, фруктов и продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, в частности, рыбу, морепродукты, а также растительные масла, соевые продукты, пищу, содержащую витамины группы А, В, Е, лактобациллы (молочные продукты, творог, йогурты, морковь, свекла etc.).
Необходимой является достаточная физическая нагрузка, то есть эти женщины должны обязательно заниматься физкультурой, им весьма желательно проведение гимнастических упражнений, улучшающих эластичность и тонус мышц, водных процедур, занятий в бассейне.
В комплекс лечения обязательно следует включать методики, направленные на нормализацию функции центральной нервной системы. Это и рефлексотерапия с применением различных средств и методов воздействия на биологически активные точки, это и работа с психологом, с учетом особенностей типа личности женщины и наличием у нее психотравмирующих ситуаций, это и применение медикаментозных средств, обеспечивающих мягкое сбалансированное психостабилизирующее действие (малые транквилизаторы, легкие седативные препараты etc.). Такой терапии иногда бывает достаточно при психогенной форме альгодисменореи.
Что касается медикаментозной терапии, то при лечении таких пациенток следует избегать полипрагмазии, то есть большого назначения лекарственных средств. При первичной альгодисменорее легкой и умеренной степеней выраженности лечение следует начинать с мягких спазмолитиков, гомеопатических препаратов и препаратов растительного происхождения (ременс, мулимен, ив-кер, неврохель, менальгин etc.).
При отсутствии достаточного эффекта их применения уже в первый месяц назначаются ингибиторы синтеза простагландинов. Медикаменты, содержащие эти составляющие (парацетамол, диклофенак, ибупрофен etc.) уменьшают спазм мышечной мускулатуры, с одной стороны, и обладают анальгезирующим эффектом - с другой.
При неэффективности или недостаточной эффективности вышеупомянутых препаратов целесообразно применение более сильных анальгетиков (в частности, содержащих малые дозы кодеина) в течение нескольких месяцев, наряду с применением общего комплекса медикаментозно-немедикаментозных лечебных мероприятий. Применение анальгетиков особенно важно в лечении тяжелых форм первичной альгодисменореи с выраженным психогенным компонентом.
Учитывая доказанное значение в патогенезе гиперпростагландинемии нарушений процессов перекисного окисления липидов, в комплекс лечения альгодисменореи целесообразно включать антиоксиданты, в частности, патогенетически обоснованный и хорошо зарекомендовавший себя препарат ТриВиПлюс, который в таких случаях рекомендуется принимать по 1 таблетке 2 раза.
Исходя из нейроэндокринной природы заболевания, следующим этапом лечебной тактики следует считать коррекцию гормонального гомеостаза.
Женщинам, живущим регулярной половой жизнью и нуждающимся в контрацепции, рекомендуется применять низкодозированные пероральные гормональные контрацептивы (Логест, Фемоден, Жанин), которые в подавляющем большинстве случаев (до 90%) оказывают положительный эффект и приводят к уменьшению болезненности месячных. Оральные контрацептивы назначаются на 3-4 месяца и в случае необходимости сочетаются с анальгетиками и ингибиторами синтеза простагландинов.
Восполнение дефицита прогестерона осуществляется за счет применения прогестагенов преимущественно селективного воздействия перорально (Дуфастон с 15-го по 25-й день по 10 мг) или введения их в виде внутриматочной системы "Мирена". Использование последней является особенно эффективным при мембранозных формах дисменореи, а также в случаях внутриматочных синехий.
