Впервые клиническую картину поликистозных яичников описал К. Ф. Славянский (1893). В 1935 году Штейн и Левенталь описали синдром (названный впоследствии их именем), в совокупность симптомов которого входили аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников. Синдром поликистозных яичников встречается у 1,4-2,8% гинекологических больных.
ПАТОГЕНЕЗ
Синдром поликистозных яичников - мультисистемная эндокринопатия, патогенез которой остается до конца неясным. Считается, что в развитии синдрома поликистозных яичников существенное значение имеет повышенная по сравнению с нормой продукция яичниками андрогенов. Причиной этой гиперандрогении является врожденная или приобретенная недостаточность некоторых ферментных систем, в частности, 19-гидроксилазной и 3-альдегидрогеназной, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены в процессе синтеза последних. Вследствие этого происходит накопление в организме стероидных соединений с андрогенной активностью, что снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, ответственные за гонадотропную активность гипофиза. В результате этих изменений возникает постоянное (не цикличное) выделение гонадотропинов без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ; при этом создается длительное состояние ановуляции. Такая постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к их функциональным и морфологическим изменениям. У многих таких больных нарушаются и другие ферментные системы - изменяется активность липолитических ферментов (эстеразы и липазы), увеличивается количество жировой ткани, что способствует повышенной ароматизации андростендиона в эстрон и развитию гиперэстрогении.
В патогенезе заболевания могут иметь значение и первичные нарушения центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к изменениям цикличности выделения рилизинг-факторов и как следствие этого - к нарушенной секреции гонадотропных гормонов с развитием сопутствующих морфологических и функциональных изменений яичников.
При синдроме поликистозных яичников возможно вовлечение в патологический процесс коры надпочечников. В генезе заболевания иногда отмечается участие генетических факторов, что подтверждается выраженными дерматоглифическими изменениями, выявленными у больных с этим синдромом.
Возникновению синдрома способствуют различные патологические состояния матери при беременности (угроза прерывания беременности, токсикозы, экстрагенитальные заболевания), применяемые в период беременности лекарственные препараты (особенно гормональные), заболевания и патологические состояния в детстве и в период полового созревания (хронические инфекции, интоксикации, чрезмерные умственные и физические нагрузки, недостаточное питание etc.), наследственные факторы, пожилой возраст родителей. Заболевание может также развиться под воздействием стрессовых ситуаций (психические травмы, начало половой жизни, аборты etc.).
КЛИНИКА
Заболевание встречается в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Сложный патогенез определяет многообразие клинических проявлений. Выделяют три основные клинические и патогенетические формы синдрома поликистозных яичников: первичную - яичниковую - и две вторичные (сочетанные) - надпочечниковую и гипоталамо-гипофизарную.
Яичниковая форма. Синдром склерокистозных яичников характеризуется нарушением менструального цикла различного характера: аменорея (первичная и вторичная), гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения. Эти нарушения могут проявиться с периода менархе или после нескольких лет нормального менструального цикла. При этой форме заболевания первая менструация обычно наступает своевременно, в 12-14 лет.
Вторым постоянным симптомом заболевания является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Бесплодие обусловлено стойкой ановуляцией. У 60-70% больных имеется умеренно или слабо выраженный гирсутизм, который проявляется несколько позже (чере 1-3 года), чем нарушения менструального цикла. Характерно отсутствие прогрессирования или незначительное прогрессирование гирсутизма. Признаков вирилизации нет. Телосложение нормостеническое по женскому типу. Вторичные половые признаки развиты нормально. Ожирение встречается в редких случаях. Основным симптомом служит двустороннее увеличение яичников (в 2-6 раз), выявляемое при гинекологическом, рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. При рентгенологическом исследовании, проводимом в условиях пневмоперитонеума, обычно определяется нормальных размеров (иногда несколько меньше нормальных) тело матки и увеличенные с двух сторон плотные яичники с гладкой поверхностью. Одним из современных методов диагностики поликистозных яичников является ультразвуковое сканирование. Эхографическими признаками поликистозных яичников служат двухстороннее их увеличение, появление в паренхиме яичников жидкостных включений диаметром 0,3-0,8 см (кистозно-атрезирующиеся фолликулы), утолщение белочной оболочки и увеличение стромы яичников. Характерным является отсутствие зрелых и зреющих фолликулов, наличие субкапсулярных фолликулов. Переднезадний размер матки уменьшен. Из дополнительных методов исследования необходимо отметить также кульдоскопию и лапароскопию. Установлены лапароскопические критерии диагностики - уменьшение всех размеров матки, значительное (в 2-3 раза) увеличение яичников, гладкая, утолщенная белочная оболочка с сосудистым рисунком, наличие 10 и более субкапсулярных кист (до 1,0 см в диаметре).
Обследование больных по тестам функциональной диагностики позволяет выявить ановуляцию и различные степени гипоэстрогении. Значительно реже, чем гипоэстрогения, встречается гиперэстрогения. Гистологическое исследование соскобов эндометрия чаще всего выявляет гиперпластические процессы (железистая или железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, аденоматоз), реже гипоплазию слизистой оболочки. Гиперплазия эндометрия может иметь место и при недостаточной продукции эстрогенов в результате длительного воздействия их на слизистую оболочку матки. Экскреция 17-кетостероидов обычно находится в пределах нормы или на верхней ее границе. Функциональная проба с прогестероном положительна, с дексаметазоном отрицательна. На рентгенограмме черепа и турецкого седла патологических изменений не выявляется.
Надпочечниковая форма. Постоянными симптомами являются нарушение менструального цикла, в основном по типу опсоолигоменореи или аменореи (первая менструация наступает своевременно или поздно, в 16-18 лет), и бесплодие (первичное или вторичное). Отмечается умеренный или резко выраженный патологический рост волос на лице, бедрах, ягодицах, околососковых кружках, передней брюшной стенке. Рост волос на лобке по мужскому типу. Имеется тенденция к прогрессированию гирсутизма. Характерно проявление его за 1-3 года до нарушения менструального цикла. Имеются признаки вирилизации. Телосложение приближается к мужскому типу. Возможна гипертрофия клитора, молочные железы развиты недостаточно.
Данные гинекологического и инструментального исследований свидетельствуют о двустороннем увеличении яичников. По тестам функциональной диагностики выявляют ановуляцию на фоне гипоэстрогении. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаруживается его гипоплазия, в редких случаях - гиперпластические процессы. Экскреция 17-кетостероидов обычно повышена. Прогестероновая проба, как правило, отрицательна. Проба с дексаметазоном положительна. На рентгенограмме черепа и турецкого седла патологических изменений не выявляется. В случаях затруднительной диагностики показана рентгенография надпочечников в условиях ретропневмоперитонеума (надо сказать, что такого рода исследования долгое время проводились на нашей кафедре, были ее научным приоритетом; не так-то просто оказалось отказаться от наработок в пользу УЗИ, отсюда некоторые перегибы. - Я. А. ); при этом на рентгенограмме виден один или оба увеличенных надпочечника.
Гипоталамо-гипофизарная форма. Ведущим симптомом у всех больных является нарушение менструального цикла по типу опсо-, олиго- или аменореи; реже отмечаются ациклические кровотечения, постепенно переходящие в опсоменорею. Бесплодие чаще вторичное, реже первичное. Нередко заболевание возникает после родов, абортов или начала половой жизни. Характерно позднее наступление менструаций, в 16-20 лет. Обращает на себя внимание ожирение с типичным отложением жира на животе (иногда в виде "фартука"), бедрах, груди. На коже живота и бедрах имеются сине-багровые полосы (стрии). Гирсутизм выражен незначительно.
Яичники увеличены с обеих сторон, однако при гинекологическом исследовании часто их не удается пальпировать из-за избыточного отложения жира на передней брюшной стенке. Увеличение яичников устанавливают с помощью кульдоскопии, лапароскопии, пневмопельвиграфии или ультразвукового исследования. Изучение функции яичников по тестам функциональной диагностики свидетельствует об ановуляции и состоянии гипо- или гиперэстрогении. При гистологическом исследовании соскобов эндометрия находят гипопластическую или гиперпластическую слизистую оболочку.
Рентгенологически выявляются изменения костей черепа - остеопороз, утолщение свода, пальцевые вдавления, уменьшение размеров турецкого седла. Экскреция 17-кетостероидов находится в пределах средних величин. Проба с прогестероном чаще отрицательна.
ДИАГНОСТИКА
Основывается на данных анамнеза, клинической картины, гинекологического исследования, на изучении функционального состояния яичников, функциональных проб с прогестероном и дексаметазоном. Большое диагностическое значение имеют данные, полученные при ультразвуковом исследовании.
В лечебных учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, для диагностики синдрома поликистозных яичников можно использовать определение в крови концентраций ЛГ и ФСГ. Наиболее часто обнаруживают повышенную продукцию гипофизом ЛГ.
Установлению диагноза способствуют эндоскопические методы исследования (кульдоскопия, лапароскопия), при которых нужно обращать внимание на характерные размеры и внешний вид яичников: они увеличены в размерах в несколько раз, имеют гладкую блестящую, как бы перламутровую поверхность, на которой бывает хорошо различима сосудистая сеть ("мраморные яичники"). Овоидная форма яичников сохранена. На поверхности их не видно свежевскрывшихся фолликулов и желтых тел. Много мелких кистозных образований (кистозно-атрезирующиеся фолликулы), расположенных под утолщенной белочной оболочкой.
Для окончательного установления диагноза в затруднительных случаях целесообразно проведение дооперационной гистологической диагностики - биопсии во время лапароскопии. При патоморфологическом изучении препарата находят утолщенную белочную оболочку, которая на отдельных участках достигает 500-600 нм, с наличием единичных небольших групп кровеносных сосудов с утолщенной, склеротически измененной стенкой. Отмечаются разрастание различных элементов соединительной ткани, уменьшение числа первичных и зреющих фолликулов, их кистозная атрезия. Атрезирующиеся фолликулы окружены гиперплазированной внутренней облочкой, что является характерным признаком синдрома поликистозных яичников.
ЛЕЧЕНИЕ
Зависит от формы заболевания. Целью проводимой терапии является восстановление овуляторного менструального цикла и нарушенной репродуктивной функции женщины. При всех клинических вариантах синдрома лечение начинают с консервативной терапии клостильбегитом (кломифен), который вызывает овуляцию путем воздействия на высвобождение рилизинг-гормонов в гипоталамусе. Препарат назначают с 5-го дня от начала менструальноподобной реакции или после диагностического выскабливания и вводят в течение 5 дней по 50-100 мг ежедневно. Лечение проводится в течение 3 месяцев под обязательным кольпоцитологическим контролем для предотвращения развития синдрома гиперстимуляции яичников. При отсутствии положительного эффекта (овуляция не наступает в течение 2-3 циклов) лечение следует прекратить и направить больную для хирургического лечения. С этой целью производят как лапаротомическую операцию - двустороннюю резекцию яичников, так и лапароскопические операции - клиновидная резекция, демедуляция, декапсуляция, декортикация, диатермокаутеризация, электропунктура, лазерная вапоризация углекислым или аргоновым лазером. Вапоризации (испарению) подвергаются все видимые кистозные образования.
При надпочечниковой форме синдрома проводится терапия преднизолоном или дексаметазоном с последующей операцией. В послеоперационном периоде также показано применение дексаметазона.
Выявление любой формы синдрома поликистозных яичников должно расцениваться как фактор риска злокачественного новообразования эндометрия, так как каждая форма может сопровождаться его гиперплазией с последующим переходом в рак.
