Пальпация области сердца позволяет выявить и уточнить характеристику верхушечного толчка и других пульсаций в прекардиальной области.
При пальпации верхушечного толчка обращают внимание на его локализацию, ширину (площадь), высоту, силу, резистентность.

МЕТОДИКА

Ладонь правой руки необходимо положить на область сердца так, чтобы ее основание находилось у левого края грудины, а верхушка пальцев - у передней подмышечной линии между IV и VI ребрами. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем в месте его пульсации кончиками 2-х пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки.
В норме верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от срединной ключичной линии.
Ширина верхушечного толчка в норме 2 см. Если ширина верхушечного толчка меньше 2 см, то он называется ограниченным, если больше - разлитым.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Различают высокий и низкий верхушечный толчок.
Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови.
Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача и позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.
Пальпируя верхушечный толчок, необходимо обратить внимание на его расположение и на изменение ширины, высоты и силы.
У здоровых людей смещение верхушечного толчка прежде всего может быть связано с изменением положения тела: в положении на левом боку он смещается влево на 3-4 см; на правом - на 1-1,5 см. Отсутствие смещаемости говорит о наличии перикардиальных спаек. При глубоком дыхании на вдохе верхушечный толчок смещается книзу, на выдохе - кверху. При высоком стоянии диафрагмы, когда сердце занимает более горизонтальное положение, верхушечный толчок смещается кверху и влево, при низком - книзу и вправо.
При правостороннем гидротораксе или пневмотораксе верхушечный толчок смещается влево и книзу.
При заболеваниях сердца смещение верхушечного толчка связано с изменением размеров сердца и, прежде всего, левого желудочка. При гипертрофии левого желудочка (аортальные пороки, гипертоническая болезнь) верхушечный толчок смещается влево и вниз. При резкой гипертрофии правого желудочка происходит смещение верхушечного толчка только влево (недостаточность 3-хстворчатого клапана, митральные пороки сердца).
Ширина и высота верхушечного толчка обычно изменяются параллельно, что не всегда соответствует изменению его силы. Так, изменение ширины и высоты верхушечного толчка зависит от степени прилегания верхушки к грудной стенке и ее толщины, ширины межреберьев, состояния легких, высоты стояния диафрагмы. Сила верхушечного толчка при этом не меняется. При широких межреберьях верхушечный толчок определяется более высоким и разлитым, при узких - несколько ограниченным и низким. У астеников он шире и выше, чем у гиперстеников. Глубокий вдох увеличивает степень прикрытия сердца легкими, что уменьшает ширину и высоту верхушечного толчка. Такие же изменения выявляются при эмфиземе легких. Верхушечный толчок становится более широким и высоким при сморщивании легкого.
При органических поражениях сердца изменение верхушечного толчка, ширины и высоты, связано с изменением размеров сердца и сопровождается, хотя не всегда, изменением его силы. Усиленный верхушечный толчок, как правило, свидетельствует об усилении работы сердца, является признаком гипертрофии левого желудочка, при этом он разлитой и высокий. При ослаблении работы сердца он становится ослабленным.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на гипертрофию правого желудочка.
При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом кошачьего мурлыканья - дрожание грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое и диастолическое дрожание прекардиальной области. Систолическое дрожание, определяемое во II межреберье справа, у основания сердца, характерно для стеноза устья аорты, во II межреберье слева - для стеноза устья легочной артерии и незаращения боталлова протока. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и характерно для митрального стеноза.

ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ

При пальпации надчревной области рука врача может уловить пульсацию под мечевидным отростком или несколько ниже. В первом случае пульсация чаще всего обусловлена резко гипертрофированным правым желудочком и при глубоком вдохе выражена более отчетливо. Во втором - расширением брюшной аорты (или тонкой брюшной стенкой) и при глубоком вдохе становится менее отчетливой. При патологии сердца, в частности, недостаточности трехстворчатого клапана, выявляется пульсация печени.
Пульсация печени может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-хстворчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.
Пальпация аорты проводится под мечевидным отростком и на уровне рукоятки грудины с обеих сторон и имеет значение при аневризме аорты (см. осмотр).
Пальпация артерий служит для оценки их состояния и производится тремя пальцами: 2-м и 4-м пальцами правой руки врач вытесняет кровь из артерии, а 3-м ощупывает ее стенки. В норме они ровные и эластичные. При повышенном артериальном давлении за счет мышечного напряжения стенки артерий становятся плотными. Извилистыми, плотными они становятся при атеросклерозе артерий.