Боль и обезболивание в неонатологии

БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В НЕОНАТОЛОГИИ

Информация на этой странице предназначена исключительно для профессионалов здравоохранения. Не используйте ее для самодиагностики и самолечения. Обратитесь к врачу!

Боль — это неприятный чувственный или эмоциональный опыт, связанный с настоящим или потенциальным повреждением тканей, или описанное словами такое повреждение. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует при ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни (Международная ассоциация по изучению боли, 1979).

Вплоть до середины 1970-х годов существовало убеждение, что новорожденные не способны воспринимать физическую боль вследствие незрелости периферических болевых рецепторов, ЦНС и неполной миелинизации проводящих волокон, хотя еще Гиппократ полагал, что новорожденные чувствительнее к боли, чем более старшие дети и взрослые. Только в течение последних двух десятилетий медикам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, что медицинское вмешательство облегчило ненужное страдание.

Основными причинами неадекватной анальгезии в неонатальном периоде являются отсутствие общепринятых простых методов оценки тяжести болевого синдрома у новорожденных, более редкое, чем у взрослых, использование наркотических анальгетиков из-за боязни побочных эффектов. Возросший интерес к этой проблеме в последние годы объясняется выявленными тяжелыми последствиями неконтролируемой боли, перенесенной в период новорожденности. K. J. S. Anand и соавт. (1987, 1990) изменили эти представления. Они показали, что у недоношенных новорожденных, подвергающихся хирургическому вмешательству с обычной минимальной анестезией, развиваются значительно более сильные стрессовые реакции (определяемые как возрастание концентрации катехоламинов, гормона роста, глюкагона, кортикостероидов). В результате у них наблюдается больше послеоперационных осложнений, увеличиваются длительность госпитализации и смертность по сравнению с новорожденными, получившими полную анестезию (фентанил).

Развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения, начинается на 6-й неделе гестации, когда формируются межнейрональные связи между клетками дорсальных рогов мозгового ствола, где на 12-26-й неделе развития появляется Р-вещество, которое участвует в передаче болевого импульса. На 8-14-й неделе обнаруживается большинство нейропептидов и других веществ, являющихся нейротрансмиттерами болевого ощущения. Допплер-ультрасонографическое исследование обнаруживает изменения мозгового кровотока в ответ на инвазивное вмешательство с 18-й недели гестационного возраста. К 20-й неделе развиты практически все чувствительные рецепторы, в том числе кожи и слизистых; в коре каждого полушария головного мозга уже содержится нормальное количество нейронов (10 млрд.). К 24-й неделе постконцептуального возраста, как правило, сформированы ноцицептивные рецепторы, развиты все синаптические связи в коре головного мозга. Завершение полного формирование ноцицептивной системы происходит к 30-й неделе. К этому же возрасту заканчивается формирование синаптических связей между чувствительными нервными окончаниями и спинным мозгом.

К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гиперальгезию — генерализованный характер ответа на болевое раздражение, который максимально выражен у недоношенных детей. Новорожденный гораздо быстрее "привыкает" к повторяющемуся болевому раздражителю или к продолжительной боли за счет истощения функции симпатической нервной системы. Незрелая нервная система не способна к продолжительному сопротивлению, к стрессу (если новорожденный не проявляет реакции на стресс, это еще не значит, что ему не больно). У недоношенных детей все болевые реакции внешне проявляются гораздо слабее, чем у доношенных детей. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, нарушает развитие системы ноцицепции и приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя "программу" ответа на боль в будущем. Все это имеет поздние поведенческие и психологические последствия. Установлено, что после проведения без обезболивания обрезания у мальчиков в течение 6 месяцев сохраняется повышенная восприимчивость к боли.

Различные заболевания:
- родовые травмы (травмы шейного отдела позвоночника, переломы ключиц и других костей, гематомы etc.);
- гнойно-воспалительные заболевания, и прежде всего менингит и менингоэнцефалит, остеомиелит;
- некротический энтероколит;
- перитонит;
- внутричерепные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия;
- врожденные пороки развития (гастрошизис, грыжи etc.).

Медицинские вмешательства:
- хирургические операции;
- болезненные процедуры (инъекции, пункции и катетеризация сосудов, дренирование плевральной полости, перикарда, суставной сумки, интубация трахеи и отсасывание содержимого трахеи, забор крови из пятки, смена пластыря, повязок);
- искусственная вентиляция легких.

Поведенческие:
- отсутствие контакта с осматривающим (безразличие) и/или вздрагивания от дотрагивания, тремор;
- отказ от еды, срыгивания, рвота;
- вскрикивания, стоны или более или менее продолжительный неэмоциональный, раздраженный, монотонный крик;
- плач (важно различать характер плача — эмоциональность, громкость, тональность, продолжительность, периодичность);
- болевые гримасы (сморщенный лоб, нахмуренные брови, дрожь подбородка, полузакрытые глаза, углубление носогубного треугольника);
- гипертонус конечностей и сжатые в кулак руки, спонтанный рефлекс Моро, опистотонус и гипотонус конечностей и вялость;
- отсутствие спонтанной двигательной активности или локальное обездвиживание (например, конечности при переломах или остеомиелите);
- вышеупомянутые голосовые и мимические реакции при пассивных движениях (например, при взятии на руки у ребенка с травмой шейного отдела позвоночника или при пассивных движениях поврежденной конечности).

Меньшая встречаемость элементов общей двигательной активности и некоторых показателей лицевой активности у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными, по-видимому, свидетельствуют об ограниченных физиологических ресурсах.

Физиологические:
- изменения частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и механики дыхания (обычно тахикардия и тахипноэ, но возможны и приступы апноэ);
- повышение артериального давления;
- снижение P_O2и повышение P_CO2 в крови;
- снижение сатурации тканей;
- быстрая охлаждаемость;
- повышение внутричерепного давления;
- метеоризм;
- потливость ладоней;
- бледность или пятнистость кожи;
- расширение зрачков.

Нейроэндокринные и обменные:
- увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов, эндорфинов, глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола (изменение уровня кортизола в плазме, моче и слюне) и снижение секреции инсулина и тиреоидного гормона;
- увеличение рениновой активности плазмы;
- гипергликемия;
- метаболический ацидоз за счет увеличения уровней лактата, пирувата, кетоновых тел;
- катаболическая направленность обмена, отрицательный азотистый обмен и отсутствие прибавок массы тела.

"Боль является субъективным опытом, поэтому самооценка болевого синдрома заслуживает доверия", — считают специалисты Американской академии педиатрии. Однако новорожденный еще не может ничего выразить словами. Вот почему колоссальную роль в распознавании и оценке болевого синдрома у него играет способность врача правильно интерпретировать клинические данные. Причем, как правило, физиологические параметры оценки боли менее надежны, чем поведенческие реакции младенца в ответ на боль. Исходя из этого, в настоящее время разработано и широко используется несколько шкал оценки боли, опирающейся в основном на поведенческие реакции новорожденного.

На наш взгляд, наиболее удачная шкала оценки боли у новорожденных разработана во Франции.

Шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка (Douleur Aigue du Nouveau-ne — DAN)
(Carbajal R., Paupe A. et al., 1997)

Интерпретация: минимум — 0 (нет боли); максимум — 10 (самая сильная боль).

¹ Гримаса плача — зажмуривание глаз, насупливание бровей, носогубная складка.
² Беспокойство — педалирование, вытягивание и напряжение ног, растопыривание пальцев, хаотичные движения рук.

Цели ведения болевого синдрома:
1. Минимизировать боль (продолжительность, интенсивность и тяжесть побочных явлений).
2. Помочь ребенку справиться с болевыми ощущениями и воспрепятствовать накоплению "болевого опыта".

Нефармакологические методы ведения боли:
- Избегать чрезмерного освещения ребенка (закрыть пеленкой инкубатор, при фототерапии и нахождении на обогреваемом столике прикрыть глаза ребенка, использовать концентрированные источники света).
- Предохранять от избыточного шума — звуков (радио, голос, монитор), превышающих 70 децибелл.
- Избегать чрезмерных рутинных осмотров и процедур (например, резких пассивных движений ребенка после сна).
- Своевременный туалет и смена мокрых и загрязненных пеленок.
- Поддерживать у ребенка чувство "безопасности", "нужности" его и "сочувствия" со стороны окружающих взрослых, привлекая мать, и постоянно находящегося вокруг него медицинского персонала с "доминантой на ребенка":
   - взятие на руки, поглаживание, ласковый разговор и взгляд;
   - осуществление инвазивных процедур только подготовленным персоналом;
   - увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами;
   - нежное пеленание, поддержка удобного ребенку положения тела валиками; иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовой травме, иммобилизация конечностей при переломах;
   - анальгезия сахарозой.

С 1991 года опубликованы результаты 14 проспективных рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований; все они подтвердили, что сахароза эффективно уменьшает боль во время различных болезненных процедур (использовались разные шкалы оценки болевого синдрома); сахароза дает анальгетический эффект у новорожденных (при назначении до болезненной процедуры) (Acharya A. B. et al., 2003). Практические рекомендации по применению сахарозы для анальгезии болезненных процедур:

Оптимальный раствор — 25 г сахарозы на 100 мл стерильной воды или 25% раствор глюкозы.

Техника. За 2 минуты до процедуры дайте ребенку высосать небольшое количество раствора сахарозы (2 мл), затем повторите это несколько раз во время процедуры, либо за 2 минуты до процедуры медленно введите 5-10 мл раствора сахарозы на язык, а в течение самой процедуры дайте ребенку сосать соску (пустышку).

Медикаментозное лечение боли осуществляют при помощи как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков.

Фентанил: седация и анальгезия — 1-2 мкг/кг внутривенно медленно струйно каждые 2-4 часа. Микроструйная (постоянная) инфузия 1-5 мкг/кг/ч. Анестезия — 20-50 мкг/кг.

Морфин: анальгезия — 100 мкг/кг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 10-12 часов. Инфузия при выраженной боли: внутривенно болюсно 100 мкг/кг за 1 час, затем 10-15 мкг/кг/ч (у детей, находящихся на ИВЛ, — болюсно 240 мкг/кг и через 1 час — 20 мкг/кг/ч).

Назначая наркотические анальгетики, нужно хорошо представлять как положительные, так и отрицательные моменты их применения.

Положительные стороны:
- огромный опыт применения;
- хороший обезболивающий и седативный эффекты;
- отсутствие существенного влияния на гемодинамику;
- умеренное дилатирующее действие на сосуды малого круга кровообращения.

Отрицательные стороны:
- возможность респираторной депрессии вплоть до апноэ;
- быстрое введение фентанила или его передозировка могут вызывать ригидность грудной клетки;
- угнетение перистальтики кишечника;
- большие дозы морфина вызывают артериальную гипотензию;
- у детей с бронхолегочной дисплазией возможно затруднение дыхания за счет усиления спазма дыхательных путей;
- толерантность, привыкание и синдром отмены при длительных инфузиях.

В случае развития побочных эффектов необходимо иметь под рукой препараты-антагонисты наркотических анальгетиков:

Налоксон — препарат выбора как опиатный антагонист, используется с 1960 года, доказана безопасность у детей. Флумазенил — используется с 1987 года, доказана безопасность у детей. Налмефен — новый опиатный антагонист длительного действия, используется с 1995 года, доказана безопасность у взрослых и в одном исследовании — у детей.

В английском фармакологическом справочнике "Neonatal Formulary" написано: "В настоящее время известно, что физическая зависимость редко развивается при назначении опиатов с обезболивающей или успокаивающей целью, а физиологическая зависимость никогда не развивается у новорожденных (хотя длительное применение опиатов может привести к развитию устойчивости, требующей для достижения того же эффекта введения больших дох препарата). Медленное прекращение применения опиатов может свести к минимуму физиологические изменения, вызываемые физической зависимостью; развитие синдромов отмены наблюдается только при внезапном прекращении длящегося более 1-2 недель лечения". При применении опиатов более 1 недели дозу уменьшают на 20% в первые 24 часа и далее — на 10% каждые 8-12 часов.

Парацетамол: 10-12 мг/кг каждые 4-6 часов внутрь; 20-25 мг/кг каждые 4-6 часов ректально.

Ибупрофен: 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов внутрь; 10 мг/кг внутривенно с повторными введениями в дозе 5 мг/кг через 24 и 48 часов (для закрытия артериального протока).

Седативные гипнотики:
- Бензодиазепины:
   - Диазепам — 0,1-0,3 мг/кг внутривенно, внутримышечно каждые 12-24 часа.
   - Лоразепам — 0,1 мг/кг внутривенно медленно каждые 24 часа.
   - Мидазолам — 0,2 мг/кг внутривенно медленно для премедикации и для седации перед исследовательскими процедурами; внутривенная инфузия — 60 мкг/кг/ч.
   - Пропофол — 3 мг/кг внутривенно; внутривенная инфузия — 50-200 мкг/кг/мин.
- Барбитураты:
   - Фенобарбитал — 5-10 мг/кг, поддерживающая доза — 2,5 мг/кг каждые 12 часов.
   - Кетамин — начальная доза — 1,0 мг/кг и далее инфузия со скоростью 500 мгк/кг/ч.

Для местной анестезии у новорожденных применяют:

ЭМЛА (EMLA — Eutectic Mixture of Local Anesthetics) — смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина на основе крема. Используют за 30-60 минут для обезболивания люмбальной пункции и постановки внутривенного катетера.

Тетракаиновый крем 4% (аметокаин); быстрое начало действия (30-40 минут).

Лидокаин. Подкожное введение 1% лидокаина тонкой иглой (30G) перед люмбальной пункцией у новорожденных. Буферизация раствора лидокаина (в соотношении 1/10 разводят раствором бикарбоната 1 мэкв/мл) позволяет уменьшить время начала действия без влияния на эффективность и продолжительность анестезии. Избегайте внутрикожного введения!

Инстиллагель. Гель на основе 2,5% лидокаина с противомикробным эффектом. Применяется для обезболивания при всех видах эндоскопии, при интубации трахеи.

На Западе ведутся активные разработки и клинические исследования оральных и интраназальных форм обезболивающих, таких, как оральный фентанил (лозенгенс) и интраназальный суфентанил.

1. Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного ребенка! Труднее обезболить ребенка при выраженных болевых ощущениях, чем предотвратить их развитие.
2. Ограничение количества пункций, уколов etc. (за одну пункцию — забор большего количества анализов для микроаналитических методик).
3. Использование центральных катетеров (катетер-линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac).
4. Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка, с переходом на транскутанный мониторинг.
5. Необходимо снизить частоту осмотров увеличенного "хирургического" живота ребенка, ибо хотя это медицински может быть и оправданно, но для ребенка болезненно.
6. Болезненные процедуры должен осуществлять наиболее подготовленный персонал.
7. Бережное удаление пластыря.
8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
9. Применение соответствующего атравматичного/малотравматичного оборудования и инструментария (маленькие иглы etc.)
10. Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом "кожа к коже".

В заключение следует сказать:
- Боль может иметь неблагоприятные последствия (ранние и поздние).
- Боль является субъективным переживанием, и лечение ее очень индивидуально!
- Квалифицированная оценка тяжести болевого синдрома — залог эффективного лечения.
- Реализация стратегии профилактики боли обязательна в каждом неонатальном стационаре.
- Необходимо широкое использование местной анестезии при болезненных процедурах у новорожденных.
- Возможно применение анальгезии сахарозой при небольших болезненных процедурах. Например, 2 мл 25% сахарозы внутрь снижает длительность плача ребенка после пункции пятки.

Раздел "Обезболивание" в "Neonatal Formulary" заканчивается так: "При каких-либо сомнениях руководствуйтесь следующим правилом: Поступайте с ребенком так, как вы хотели, чтобы поступали с вами".