К осмотическим диуретикам относят маннит, сорбит и мочевину.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению воды из отечных тканей, к увеличению объема циркулирующей крови ("отеку крови"). В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в перитубулярном пространстве, что сопровождается нарушением работы противоточно-поворотной системы петли Генле. Следствием последнего является уменьшение пассивной реабсорбции натрия и хлора в восходящем колене петли Генле.
Попав в нефрон, препараты плохо реабсорбируются, их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах по мере продвижения в дистальном направлении возрастают; это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение.
Кроме того, возрастание объема циркулирующей крови вызывает усиление выработки специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостерона, что тормозит реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.
Из перечисленных осмотических мочегонных средств наиболее часто применяют маннит. Другие препараты действуют слабее и имеют более короткую продолжительность эффекта. Кроме того, мочевину опасно назначать больным с нарушенной функцией почек и/или печени.
Фармакологические эффекты: увеличение диуреза; повышение артериального давления (из-за возросшего объема циркулирующей крови).

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Препараты вводят внутривенно струйно, медленно (но не капельно!). Маннит плохо (около 10%) проникает в клетки тканей, он практически полностью остается в кровеносном русле. Мочевина и сорбит довольно быстро поступают в клетки. При этом мочевина очень медленно биотрансформируется, повышает осмотическое давление в тканях и этим привлекает жидкость из кровеносного русла (эффект рикошета). Сорбит, наоборот, быстро и практически полностью в тканях превращается в гликоген, что снижает его эффективность.
В раннем детском возрасте (до 3-4 месяцев) элиминация маннита осуществляется медленнее, чем у более старших детей, в связи с чем "высушивающее" действие маннита у них сильнее выражено и более длительно.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Головная боль, тошнота, рвота; при попадании препаратов под кожу возникают болезненные кровоизлияния и некроз тканей; повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний; эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Профилактика развития или ликвидация отека мозга. Следует отметить, что если отек мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани могза или его оболочек, то осмотические диуретики не применяются, так как из-за нарушенной функции гематоэнцефалического барьера не создается разница осмотического давления в крови и спинномозговой жидкости. Опасно назначать эти препараты при отеке мозга у новорожденных из-за недостаточности гистогематических барьеров.
2. Токсический отек легких, возникший после воздействия на них бензина, керосина, скипидара, формалина etc. Необходимо подчеркнуть, что если причиной отека легких явилась сердечная недостаточность, то применять данные препараты нельзя, так как привлекая жидкость из тканей в кровеносное русло, они увеличивают нагрузку на сердце.
3. Отек гортани.
4. Глаукома (во время криза или для предоперационной подготовки больных).
5. Отравления лекарственными веществами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой etc.); ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (уксусной или щавелевой кислотами, антифризами); при переливании несовместимой крови. В этих случаях особое значение имеет свойство маннита подщелачивать мочу, что приводит, во-первых, к диссоциации многих из перечисленных веществ, являющихся слабыми кислотами, снижая их реабсорбцию в канальцах почек, а во-вторых, к предупреждению выпадения в осадок белков, гемоглобина, а значит, к снижению опасности закупорки почечных канальцев и развития анурии.
В случаях острой задержки жидкости в организме больного при отравлении нестероидными противовоспалительными средствами только маннит может оказаться эффективным для увеличения диуреза, так как петлевые диуретики будут неэффективны.
При отравлениях, если возникает кардиотоксический эффект, применять осмотические диуретики нельзя (!).
6. Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит. В этих случаях осмотические диуретики улучшают выведение токсических веществ, способствуют повышению сниженного артериального давления.
Следует отметить, что осмотические мочегонные средства можно назначать только в преренальную стадию острой почечной недостаточности. При этом доза препарата считается адекватной, если дает прирост диуреза не менее чем 50 мл на 1 квадратный метр поверхности тела в час. У больных в олигурическую фазу острой почечной недостаточности может быть задержка маннита или других осмотических диуретиков в кровотоке. Это приводит к выраженному обезвоживанию организма, в частности мозга. У больных отмечают несоразмеримое со степенью уремии угнетение центральной нервной системы (сонливость, заторможенность, кома и резкая гипонатриемия).