ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

© Яничак et al, ?

Информация на этой странице предназначена исключительно для профессионалов здравоохранения. Не используйте ее для самодиагностики и самолечения. Обратитесь к врачу!

В этом разделе мы рассмотрим особенности применения антипсихотических препаратов, антидепрессантов, стабилизаторов настроения, анксиолитиков и психостимуляторов у детей и подростков. Эта область является самой многообещающей и одновременно самой малоизученной во всей клинической психофармакологии. Раннее и эффективное терапевтическое вмешательство позволяет смягчить отдаленные последствия болезненного процесса. Нераспознанные и недостаточно леченные психопатологические состояния в детском и подростковом возрасте даже после разрешения острого состояния могут сказываться на процессе дальнейшего психологического развития и социального функционирования человека на протяжении всей его жизни. Их влияние будет сказываться на становлении самооценки больного, особенностях взаимоотношений с окружающими, школьной успеваемости и дальнейшей трудовой деятельности. Неадекватность терапии психических расстройств в детском возрасте может вести к следующему:
- Устойчивой низкой самооценке больного.
- Снижению межличностных взаимоотношений.
- Школьной неуспеваемости.
- Исключению из школы.
- Злоупотреблению психоактивными веществами.
- Правонарушениям.

Исследования в области детской психофармакотерапии, несмотря на очевидную приоритетность биологической терапии в лечении подобных состояний, до настоящего времени не получают достаточной материальной поддержки. Поэтому объем и качество научных исследований в популяции детей и подростков с точки зрения стандартов исследований взрослого населения минимальны и весьма отрывочны.

С учетом этих обстоятельств в 1989 г. был опубликован отчет Национального института здравоохранения о научных исследованиях в области психических заболеваний и нарушений характерологического развития у детей и подростков, за которым в 1991 г. последовал проект Национального института охраны пси хического здоровья об исследованиях в области психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Этот план предусматривал поддержку широкого спектра клинических исследований, в том числе и психофармакологических, в этой области. Достигнутый прогресс, несмотря на это, оказался незначительным. Со времени 1-го издания нашей книги было опубликовано всего несколько работ, достойных внимания, в том числе и исследование Emsile и сотр. о лечении депрессивного расстройства у детей и подростков, которое особенно примечательно качеством проекта и его исполнения.

Одной из основных методологических проблем в этой области является стремление исследователей переходить от клинических описаний и открытых испытаний непосредственно к испытаниям с использованием двойного слепого метода и плацебо контроля. Такие исследования зачастую проводятся без необходимого предварительного изучения фармакокинетических особенностей изучаемых препаратов у детей и подростков для того, чтобы иметь возможность выбрать предположительно наиболее эффективные дозировки препарата и режим его приема. Именно поэтому мы стали поддерживать, планировать и выполнять такие исследования в области особенностей фармакокинетики новых поколений антидепрессантов в детском возрасте. Недостаток подобных работ дополнительно осложняется тем, что в большинстве двойных слепых исследований в этой области можно отметить неадекватность величины выборки целям, поставленным в рамках проверки первичной гипотезы.

Существует множество сложных вопросов, связанных с применением медикаментозной терапии в этом возрасте, которые заслуживают внимания по двум основным причинам. Во-первых, психически неблагополучных детей приводят к врачу не столько для лечения, сколько потому, что родители или, например, учителя обеспокоены или недовольны их поведением. Поэтому подобные пациенты, как правило, являются пассивными участниками лечебного процесса или даже активно ему сопротивляются. Во-вторых, у детей существует большая вероятность того, что клинически необходимое медикаментозное лечение может оказать пагубное влияние на процесс дальнейшего роста и психического развития. Таким образом, практический врач должен, назначая лекарственные средства, учитывать следующие вопросы:
- Показана ли медикаментозная терапия ребенку или подростку при данном психопатологическом синдроме и наблюдаемой степени его выраженности?
- Совпадет ли отношение ребенка и его родителей к болезни и предлагаемому лечению?
- В какой социальной ситуации находится больной, и как она может повлиять на результаты лечения?
- Будут ли родители или опекуны ребенка в состоянии обеспечить выполнение терапевтических рекомендаций и наблюдать за регулярностью приема и действием лекарственных препаратов?
- Существует ли необходимость в других способах терапии (обучение родителей условиям и способам воспитания, семейная психотерапия, индивидуальная психотерапия)?
- Как сам больной относится к своему состоянию, необходимости лечения и особенностям рекомендуемого способа терапии?
- Каким образом лечение может повлиять на представление больного о самом себе и его отношение к окружающим?
- Какова успеваемость больного в школе и почему? (При изменениях уровня социального функционирования необходимо оценить степень этих изменений и время, в течение которого они наступили.)
- Были ли обсуждены все существующие возможности в отношении психического состояния ребенка, а также их преимущества и недостатки?
- Какие параметры можно было бы использовать для оценки результатов лечения?
- Существует ли необходимость дополнительного назначения второго или третьего препарата (Не лучше ли при отрицательных результатах первичного лечения отказаться от терапии вообще, чем обращаться к схемам комбинированного лечения?).

Величина дозировки лекарственных препаратов у детей и подростков в идеале должна определяться на основе систематических исследований в этой возрастной группе. Но чаще всего дозировка препарата рассчитывается эмпирически после изучения результатов испытаний лекарства у больных зрелого возраста. К сожалению, целый ряд отличий в процессах фармакокинетики у детей и взрослых делает такой подход спорным.

У детей процесс метаболизма и выведения лекарств происходит намного быстрее, чем у взрослых, и к тому же они могут быть более чувствительны к терапевтическому и побочному действию медикаментозных препаратов. Два этих взаимозависимых фактора затрудняют процесс подбора дозировки, особенно если он основан на данных, полученных в результате применения препарата у взрослых. Конечно, разумнее всего будет начинать лечение с наименьших доз препарата и стремиться к достижению минимальной эффективной дозировки, однако это легче сказать, чем сделать. Другой возможностью является контроль концентрации препарата в крови с целью достижения того уровня, который был принят за терапевтически эффективный у взрослых. В конечном счете для достижения желаемой концентрации препарата требуемые дозировки могут оказаться выше из расчета миллиграмм на килограмм веса. В связи с этим, может быть, у детей для того, чтобы избежать возникновения чрезмерно высоких пиков концентрации препарата в крови, требуется более дробное назначение суточной дозировки, чем это принято у больных зрелого возраста.

Большинство психотропных препаратов отличается высокой липофильностью. Относительная величина жировой ткани — основного места накопления этих жирорастворимых веществ — достаточно значительна в первые годы жизни, а затем резко уменьшается вплоть до периода полового созревания. Поэтому дети в различном возрасте будут иметь различный объем места накопления лекарств, что может отражаться на продолжительности пребывания вещества в организме после прекращения лечения. К концу первого года жизни уровень клубочковой фильтрации и интенсивность процесса выведения жидкости почками может достичь уровня взрослого человека, однако количество потребляемой детьми жидкости значительно больше. Поэтому у детей в сравнении со взрослыми период полувыведения лития короче, а его клиренс более быстрый.

К концу первого года жизни окончательно формируется функциональная активность системы ферментов печени, однако интенсивность метаболизма лекарственных веществ частично зависит и от массы печени. Масса печени грудного ребенка относительно общего веса тела составляет 40-50%, а у б-летнего ребенка — 30%. Таким образом, у детей обмен лекарственных веществ происходит быстрее, чем у взрослых, что чаще всего требует более высоких дозировок в пересчете на килограмм веса для достижения такого же уровня концентрации в крови и вечичины клинического эффекта.

В настоящее время данные исследований особенностей фармакокинетики антипсихотических препаратов, стабилизаторов настроения и анксиолитиков у детей и подростков явно недостаточны. Клиренс этих препаратов у детей в соответствии с приведенным рассуждением должен быть немного выше, чем у взрослых. Следовательно, врач должен использовать при лечении детей несколько большие дозировки из расчета на килограмм веса. Однако в конечном счете доза препарата должна осторожно подбираться путем постепенного наращивания до достижения нанболее безопасного и клинически эффективного уровня. Существенно больше было проведено исследований по оценке фармакокинетических особенностей антидепрессантов, в основном трициклических, у детей и подростков. У них были обнаружены такие же индивидуальные различия в клиренсе этих препаратов, как и у взрослых, и, возможно, по тем же самым причинам (наследственный дефицит 2D6 CYP — основного фермента, ответственного за обмен трициклических антидепрессантов). Так же, как у взрослых, у 4-6% детей индоевропейской расы обнаруживается наследственная недостаточность этого фермента, что приводит к формированию уровня концентрации препарата в 4-6 раз выше, чем у больных с достаточным наличием этого фермента, при одних и тех же дозировках. Соответственно так же, как у взрослых, при назначении этих препаратов детям и подросткам следует проводить хотя бы однократный контроль уровня концентрации лекарственного вещества в крови в начале курса терапии. Процесс трансформации третичных аминов (например, имипрамина) в деметилированные метаболиты (например, дезипрамин) у детей происходит быстрее, чем у взрослых.

Недавно проводились исследования по изучению фармакокинетики, безопасности и переносимости нефазодона, сертралина и венлафаксина у детей и подростков. Клиренс этих препаратов, так же как и в случае с трициклическими антидепрессантами, у детей происходит быстрее, чем у взрослых, а индивидуальные различия в уровнях концентрации в крови у детей и взрослых одинаковы. Лекарственный мониторинг при назначении этих препаратов детям, подросткам или взрослым, в связи с тем, что они обладают более широким терапевтическим индексом, не обязателен, однако он позволяет убедиться в достижении терапевтически эффективного уровня концентрации, установленного при их применении у взрослых.

Фармакокинетические особенности психостимуляторов при их назначении детям и подросткам были изучены лучше, чем у каких-либо других психотропных препаратов (см. табл.). У детей они, так же как и другие рассмотренные выше препараты, выводятся из организма быстрее, а период их полувыведения короче, чем у взрослых.

Известны только единичные исследования с применением плацебо контроля, связанные с изучением психотических расстройств у детей и подростков. Несколько больше было проведено контролированных испытаний с использованием активного лекарственного вещества в качестве контроля. Хотя последние и не идеальны по своей схеме, они все же лучше, чем открытые неконтролированные испытания.

Применение галоперидола у больных этой возрастной категории изучено лучше всего. В двойном слепом исследовании с применением в качестве контроля плацебо и активного лекарственного препарата было показано, что галоперидол и локсапин были одинаково эффективны и обладали несомненным преимуществом по сравнению с плацебо. Эти данные были подтверждены в ходе перекрестного исследования галоперидола (0,5-3,5 мг/сут или 0,02-0,12 мг/кг в сутки) с плацебо контролем у детей в возрасте от 5,5 до 12 лет. В этом исследовании галоперидол был более эффективен, чем плацебо, в редуцировании идей отношения и преследования, галлюцинаций и расстройств мышления по форме.

Данные о применении новых атипичных антипсихотических препаратов в этом возрасте весьма ограничены. Известно предварительное сообщение о сравнительном изучении эффективности клозапина и галоперидола в ходе исследования с использованием метода параллельных групп. Средняя суточная дозировка клозапина к концу 6-й недели в этом исследовании составила 366,7 мг/сут. Интересно, что у одного больного с выраженной длительно существующей кататонической симптоматикой и признаками дефекта применение клозапина в течение трех месяцев вызвало полное исчезновение психотических симптомов (хотя в данном случае трудно рассуждать о причинно-следственных взаимоотношениях). Ни у одного больного при катамнестическом наблюдении до 2,5 лет не обнаруживалось существенного снижения количества гранулоцитов. До сих пор не было опубликовано сообщений об испытаниях рисперидона, оланзапина или сертиндола в этой возрастной группе.

Среди врачей достаточно распространенным является мнение, что больные юного возраста хуже реагируют на фармакотерапию, чем больные зрелого возраста. Даже в тех случаях, когда применение антипсихотических препаратов позволяет подавить такие яркие симптомы, как галлюцинации и бредовые идеи. у больных продолжает проявляться существенное снижение уровня социального функционирования и страдает способность к обучению. Среди классических психотических симптомов наиболее устойчивыми к антипсихотической терапии являются расстройства мышления.

Для детей галоперидол рекомендуется применять в дозировке от 0,5 до 16,0 мг/сут (0,02-0,2 мг/кг в сутки), однако начальные дозировки должны быть как можно более низкими с постепенным увеличением до необходимого или переносимого уровня. Повышение дозировки не должно проводиться чаще, чем два раза в неделю. Подросткам старшего возраста можно назначать такие же дозировки, как и взрослым, а для подростков более молодого возраста величина дозировки находится в промежуточном положении между величиной дозировок для детей и для взрослых. Так же, как и у взрослых, окончательная дозировка для детей устанавливается эмпирически на основе терапевтической целесообразности и переносимости. Наиболее общие побочные эффекты антипсихотических препаратов с низкой потенцией (например, хлорпромазин, тиоридазаин), наблюдаемые у взрослых, также проявляются и у детей, включая: седацию, периферическое антихолинергическое действие, замедление сердечной проводимости и ортостатические явления. Дети и подростки более толерантны к гипотензивному действию препаратов, поэтому у них клинические проявления этого эффекта могут появиться намного позже, чем начнет колебаться давление. По этой причине у детей следует проводить регулярное измерение артериального давления в период подбора дозировки препарата.

Понятие "психической токсичности" было введено в детской психиатрии для того, чтобы описать некоторые осложнения применения антипсихотических средств, в частности:
- Снижение активности.
- Апатию.
- Замкнутость и недоступность.
- Интеллектуальное снижение.
- Седацию.

Эти осложнения возникают чаще всего при применении низкопотенцированных антипсихотических препаратов.

Эти эффекты, которые могут возникать также у больных зрелого возраста, требуют особого внимания при появлении у детей п подростков по трем причинам:
- Дети и подростки в большей степени, чем взрослые, подвержены седативному действию препаратов.
- Дети и подростки в меньшей степени склонны предъявлять жалобы на подобные осложнения, что предполагает особое внимание врача в отношении их возможного появления.
- Позднее обнаружение этих осложнений может иметь отдаленные последствия, связанные со снижением способности к обучению и с влиянием на психологическое развитие больного, особенно в критические возрастные периоды.

Эти последствия могут свести на нет результаты эффективного лечения психотической симптоматики, которые должны были отразиться на повышении качества успеваемости социально-психологического функционирования.

Экстрапирамидные осложнения (такие как дистонические реакции, акатизия, паркинсонизм) проявляются у детей и подростков с такой же частотой, как и у взрослых, особенно при применении высокопотенцированных нейролептиков. У клиницистов существует мнение, что мальчики подросткового возраста более подвержены острым дистоническим реакциям, чем больные зрелого возраста. Первым шагом в лечении этих осложнений является снижение дозировок препарата, несмотря на то, что они могут быть купированы назначением антихолинергических препаратов. При возникновении острых дистонических реакций может быть назначен перорально или в/м дифенгидрамин (25-50 мг) или бензтропин в эквивалентной дозировке. Дифенгидрамин обладает как антихолинергическими, так и седативными свойствами.

Основным опасением, которое вызывает применение нейролептиков у детей и подростков, является возможное развитие поздней дискинезии. Вероятность приема нейролептиков на протяжении нескольких лет и то, что эти лекарства применяются в период продолжающегося формирования мозговых функций, делают эту проблему особенно острой. Признаки поздней дискинезии и транзиторной дискинезии при отмене нейролептиков наблюдаются у 8-51% детей и подростков, леченных нейролептиками. Существуют сообщения о том, что признаки поздней дискинезии могут возникать у детей спустя 5 месяцев после начала терапии. Возможноо, в этих публикациях не было учтено то, что в этой возрастной популяции существует высокий риск спонтанного возникновения дискинетических расстройств, которые могут сопровождаться явлениями аутизма и тиками. Тем не менее у больных в детском возрасте существует высокий риск развития различных двигательных расстройств просто в связи с их возрастом и продолжающимся развитием мозга. По этой причине перед началом лечения нейролептиками детей следует тщательно обследовать на предмет возможного существования отклонений в двигательной сфере. При этом может быть использован ряд измерительных шкал (например, Шкала непроизвольных двигательных отклонений — Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS), которые позволяют схематизировать обследование и провести количественную оценку расстройств.

Депрессивное расстройство может возникать у детей шестилетнего возраста. При этом применяются те же диагностические критерии, что и у взрослых. Для этих больных характерна значительная наследственная отягощенность психическими заболеваниями. У 70% больных матери страдают депрессивным расстройством в чистом виде или отягощенным сопутствующими психическими заболеваниями. Отцы таких больных чаще страдают алкоголизмом и токсикоманиями.

Существует явно недостаточно исследований, которые бы могли убедительно свидетельствовать об эффективности действия антидепрессантов на детей и подростков. Многие принимают эти результаты как свидетельство неэффективности антидепрессивных препаратов у детей и подростков, однако проблема состоит в выраженной реакции на плацебо и в выраженной неспецифической терапевтической реакции. Например, Puig-Antich и др. (1987) сообщают о положительной терапевтической реакции на плацебо у 68% больных. Такой высокий уровень делает практически невозможным определение эффектвности лекарственного препарата. При этом понятие "плацебо" является, по существу, неверным, поскольку все больные были госпитализированы, находились в терапевтической обстановке и в дополнение к экспериментальному препарату получали интенсивное психотерапевтическое лечение.

Несмотря на это, в двух исследованиях было показано преимущество трициклических антидепрессантов по сравнению с плацебо при лечении депрессивного расстройства у детей и подростков. В исследовании Kashani, проведенном только на девяти больных в основной группе, максимально назначаемая доза амитриптилина была низкая (1,5 мг/кг в сутки), а статистические показатели были весьма умеренными (р<0,05). В двойном слепом исследовании с плацебо контролем, проведенном Preskorn и сотр., величина выборки была больше (по 15 больных в каждой группе), а дозировка имипрамина определялась данными лекарственного мониторинга относительно достигнутого эффективного и безопасного уровня концентрации препарата в крови. Имипрамин был эффективнее плацебо только на протяжении первых трех недель исследования (р<0,05) и к концу 6-й недели терапевтаческая реакция стала одинаковой в обеих группах.

Первое испытание амитриптилина при лечении больных подросткового возраста было проведено Kramer и Feguine (1981). У всех больных в ходе исследования отаечалось улучшение к концу 6-й недели, а единственным различием был более низкий показатель в группе больных, принимавших трициклический антидепрессант по Перечню признаков, связанных с депрессией (Depression Adjective Checklist). Geller и сотр. (1992) не смогли обнаружить различий в терапевтической эффективности нортриптилина и плацебо. Kutcher и сотр. рандомизированно назначали дезипрамин (до 200 мг/сут) или плацебо 60 больным подросткам. Положительная терапевтическая реакция в основной группе составила 48%, а в группе плацебо — 35%.

Недостатком первого двойного слепого исследования флуоксетина являлся высокий уровень плацебо реакции и неспецифической терапевтической реакции. Поэтому при проведении этого испытания не удалось показать различий в эффективности флуоксетина и плацебо (Simeon и др., 1990). Преимущество селективных ингибиторов реаптейка серотонина по сравнению с плацебо при лечении детей в возрасте от 7 до 17 лет впервые было показано в исследовании Emslie и сотр. (1997). 48 больным по принципу случайной выборки назначался активный препарат и 48 — плацебо. По шкале общего клинического впечатления в группе больных, принимавших флуоксетин, динамика состояния 27 (56%) больных было квалифицировано как "улучшение" или как "выраженное улучшение", а в группе плацебо — у 16 (33%) больных (р<0,05). Однако значимых различий в плане достижения полной ремиссии между обеими группами не было, о чем свидетельствовали показатели по Шкале депрессии у детей (Children's Depression Rating Scale): 28 и меньше баллов было только у 31% больных в группе флуоксетина и у 23% — в группе плацебо. Показатели терапевтической реакции и качества ремиссии у больных различного возраста (12 лет и младше, 13 лет и старше) в рамках этой экспериментальной группы были сходными. В настоящее время проводится аналогичное по схеме мультицентровое испытание пароксетина с включением более 200 больных.

Первые исследования фармакокинетических особенностей, безопасности и переносимости венлафаксина и нефазодона при применении у детей показали те же результаты, что и у взрослых. Как и ожидалось, клиренс препарата в этих возрастных группах был более быстрым, чем у взрослых, однако не настолько, чтобы существенно влиять на величину суточной дозировки из расчета миллиграмм на килограмм. За этими исследованиями должны последовать испытания терапевтической эффективности этих лекарств у детей и подростков.

Большинство врачей предпочитают назначать детям SSRI, так как они обладают более безопасным терапевтическим индексом. Совершенно очевидно, что необходимо более четко представлять, какие возрастные популяционные категории в наилучшей степени будут проявлять положительную реакцию на антидепрессивную терапию.

Наибольшая проблема в интерпретации данных исследований применения антидепрессантов у детей и подростков связана скорее с высоким уровнем плацебо реакции, нежели с отсутствием терапевтического ответа на активный лекарственный препарат. 0 высоком уровне плацебо реакции сообщалось в исследованиях Puig-Atich и др. (1979) и Hughes и др. (1988, 1990). Частично эта проблема связана с гетерогенностью данной возрастной популяции, так как состояние значительной части больных соответствует критериям более чем одного психического расстройства, в том числе расстройствам поведения. Более того, больным с сопутствующими расстройствами поведения свойственна более высокая положительная реакция на плацебо, чем больным с чистым депрессивным расстройством или больным с депрессивным расстройством и сопутствующими признаками тревоги. Кроме того, у детей и подростков в рамках одного депрессивного эпизода может значительно колебаться выраженность симптоматики, что значительно затрудняет оценку эффективности терапии.

Таким образом, следует значительно интенсифицировать исследования в этой области, особенно в плане определения прогностических критериев положительной терапевтической реакции, так как это было изучено для больных зрелого возраста, где предложенные критерии используются при отборе больных для клинических испытаний новых антидепрессантов.

Трициклические препараты и другие классы антидепрессантов, несмотря на то, что их эффективность при лечении депрессивных расстройств у детей и подростков не была доказана, по-прежнему назначаются этим больным, поскольку другие эффективные способы лечения пока не известны. Необходимо подчеркнуть важность проведения лекарственного мониторинга при назначении трициклических антидепрессантов детям для того, чтобы как минимум иметь возможность убедиться в безопасности достигнутого уровня концентрации препарата в крови. У больных зрелого возраста концентрация препарата свыше 450 нг/мл ассоциируется с высоким риском проявления интоксикации, включая:
- Делириозные расстройства сознания.
- Судорожные приступы.
- Замедление сердечной проводимости, которое может вести к сердечной блокаде, аритмиям и внезапной смерти.

В этом контексте нам бы хотелось выделить сообщения о нескольких случаях внезапной смерти среди детей и подростков, принимавших дезипрамин по различным показаниям. Это вызвало опасения у детских психиатров в плане применения препарата, а также стало основанием для рекомендаций о проведении ЭКГ мониторинга в случае назначения дезипрамина. При этом свидетельств профилактической эффективности такого мониторинга не существует. С другой стороны, большинство практических врачей до сих пор не проводят обязательного измерения концентрации препарата в крови хотя бы один раз при применении трициклических антидепрессантов, хотя существуют совершенно четкие указания на связь уровня концентрации с появлением клинических признаков побочного действия препарата на ЦНС и сердечную проводимость. Осложнения терапии трициклическими антидепрессантами у больных младшего возраста точно такие же, как и у больных зрелого возраста, за исключением повышения давления, вызываемого действием этих препаратов у детей. Степень выраженности этой гипертонии достаточно умеренна. Осложнения при применении SSRI и ИМАО у детей подобны таковым у взрослых.

К настоящему времени опубликовано только 13 сообщений о контролированных исследованиях: 5 — при обсессивно-компульсивных расстройствах, 4 — при тревожных расстройствах, вызванных разлукой и отказом от посещения школы, и 4 — при фобических тревожных расстройствах и смешанных расстройствах. Данные в этой области исследований страдают существенной неопределенностью, даже в плане вопросов диагностики. Эти расстройства у детей часто проявляются признаками тревоги в связи с разлукой, фобиями и генерализованным тревожным расстройством. Тот факт, что имипрамин с успехом применяется при лечении панического расстройства с агорафобией у взрослых и тревожного расстройства в связи с разлукой у детей, свидетельствует о возможной связи между двумя этими состояниями. Это подтверждается тем, что у детей с тревожным расстройством в связи с разлукой родители чаще страдают паническим расстройством, а не генерализованным тревожным расстройством. С другой стороны, признаки тревожного расстройства в связи с разлукой не обязательно свидетельствуют о вероятной положительной терапевтической реакции на имипрамин. Со времени исследования Gittleman и Klein (1973), продемонстрировавшего преимущество имипрамина (при средней дозировке 159 мг/сут) по сравнению с плацебо при лечении 45 детей со школьной фобией в течение шести недель, удивительно мало было сделано в области исследования терапии этих расстройств. Возможно, это связано с диагностичесхой неопределенностью, царящей в этой области. Аналогичное исследование с кломипрамином привело к отрицательным результатам, однако затруднения при интерпретации полученных данных, возможно, были связаны с использованием слишком низких дозировок препарата (40-75 мг/сут).

Лекарственная терапия тревожных расстройств детского возраста также включает использование бензодиазепинов, антигистаминных препаратов, β-адреноблокаторов и клонидина. Они применяются в клинической практике для лечения различных состояний, связанных с тревожным расстройством. Однако ни один из препаратов этих групп не испытывался при назначении их детям или подросткам с помощью двойного слепого исследования с применением плацебо контроля. Первоначальные дозировки бензодиазепинов у детей и подростков при пересчете их в миллиграммы из килограмм аналогичны дозировкам у взрослых. Вслед за этим путем постепенного повышения подбирается оптимальная дозировка, эффективность которой определяется на основе клинического наблюдения. Безопасность и переносимость этих препаратов детьми не отличается от таковых у взрослых. Вопросы, связанные с формированием зависимости и возможного злоупотребления бензодиазепинами в детском возрасте, требуют дальнейшего изучения.

Признаки обсессивно-компульсивного расстройства обычно формируются в подростковом возрасте и отличаются затяжным течением. Проявление болезни не имеет характерных возрастных особенностей. До настоящего времени такие больные бсз особого успеха лечились целым рядом различных препаратов, а также с помощью психотерапии. В ходе двух двойных слепых исследований с плацебо контролем и одного исследования с использованием дезипрамина в качестве контроля была продемонстрирована эффективность кломипрамина при лечении ОКР в детском возрасте. Результаты недавнего двойного слепого перекрестного исследования свидетельствуют о целесообразности применения флуоксетина (20 мг/сут) при этой патологии.

Известны 4 исследования с плацебо контролем, в которых проводилась терапия 140 детей с признаками тревожного расстройства в связи с разлукой и школьной фобией. Результаты этих первых исследований были положительными, однако они не нашли своего подтверждения в ряде последующих работ. Эффективность применения бензодиазепинов при тревожном расстройстве детского возраста изучалась только в ходе одного контролированного испытания (Grae и сотр.. 1994), которое не продемонстрировало преимуществ клоназепама по отношению к плацебо.

Терапия генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в детском возрасте изучалась только во время двух двойных слепых исследований. Также два контролированных исследования проводились при терапии социального тревожного расстройства детского возраста. В исследовании Simeon и др. (1992) альпразолам в дозировках до 0,04 мг/сут был неэффективным в лечении у детей как ГТР, так и социальной фобии. Black и Uhde (1994) в своем исследовании продемонстрировали статистически значимую разницу между флуоксетином и плацебо при лечении элективного мутизма у детей, однако эта разница была зафиксирована только на основе изменений общей клинической оценки и родительского впечатления о степени мутизма. Некоторые детские психиатры рассматривают элективный мутизм как вариант социальной фобии в детском возрасте.

Только в ходе одного небольшого двойного слепого исследования (12 больных) с плацебо контролем была продемонстрирована эффективность клоназепама при лечении панического расстройства в детском возрасте.

Возможности терапии ОКР существенно расширились с появлением SSRI (см. разд. "Обсессивно-компульсивное расстройство"). Одновременно были предложены новые, более эффективные способы поведенческой терапии, которые в комбинации с медикаментозной терапией позволяют значительно уменьшить клинические проявления этого состояния.

Первым терапевтически эффективным препаратом был кломипрамин, который является трициклическим антидепрессантом, а не SSRI. Его эффективность при ОКР была показана в работах с больными зрелого возраста, однако практические врачи могут его использовать также при лечении детей и подростков. Существуют определенные ограничения для его применения, поскольку этот третичный аминовый трициклический антицепрессант обладает целым рядом побочных действий, включая:
- Блокаду α-адренергических рецепторов, которая вызывает ортостатическую гипотензию.
- Блокаду холинергических рецепторов, которая проявляется в различных периферических антихолинергических побочных эффектах и нарушениях памяти.
- Ингибирование натриевых канальцев, которое проявляется в подавлении возбудимости мембран и может привести к изменениям сердечной проводимости.

По этим причинам при высокой концентрации кломипрамина в крови могут возникнуть тяжелые клинические проявления интоксикации (делириозные расстройства, судорожные приступы, сердечные аритмии и остановка сердца), которые при применении препарата у детей могут вызывать еще большие опасения, чем при назначении его взрослым.

Существуют и другие соображения, связанные с особенностями фармакокинетики у детей и подростков. Кломипрамин является наиболее потенцированным блокатором обратного захвата серотонина среди трициклических антидепрессантов, однако он также подавляет и обратный захват норадреналина. Его основной метаболит — дезметилкломипрамин также является преимущественно ингибитором захвата норадреналина. В зависимости от профиля печеночного метаболизма конкретного больного основной формой препарата, циркулирующей в крови, может быть или кломипрамин, или дезметилкломипрамин. У детей наблюдается более интенсивное деметилирование трициклических антидепрессантов, поэтому 70% циркулирующего в крови препарата будет в форме дезметилкломипрамина. Если подавление обратного захвата серотонина является решающим моментом в эффективном лечении ОКР, то кломипрамин при лечении этого заболевания у детей может оказаться менее эффективным препаратом, чем у взрослых. Такое различие будет связано с возрастными особенностями фармакокинетики, а не с возрастными особенностями патофизиологии заболевания.

Лекарственный мониторинг при применении кломипрамина служит нескольким целям: а) определение вещества (исходное соединение или его активный метаболит), выполняющего ведущую роль в процессе лечения конкретного больного: б) управление процессом подбора дозировки на основании данных о достигнутой концентрации, которая должна быть эквивалентна терапевтически эффективному уровню концентрации препарата у взрослого; в) предотвращение возможного превышения порога токсической концентрации, который для большинства трициклических антидепрессантов составляет 450 нг/мл. Чаще всего суточные дозировки кломипрамина у детей, с учетом более интенсивного, чем у взрослых процесса метаболизма трициклических антидепрессантов, составляют приблизительно 2,5-3,5 мг/кг. Однако по достижении пубертатного возраста требуемая дозировка препарата можег быть уменыпена на 50%.

С учетом всего вышесказанного становится понятным интерес к применению некоторых SSRI в лечении ОКР у детей и взрослых. Флуоксетин, флувоксамин и сертралин официально зарегистрированы как эффективные терапевтические средства для лечения ОКР у взрослых. В настоящее время рассматривается заявка на регистрацию пароксетина как показанного при этом расстройстве.

Практические врачи при назначении SSRI детям, так же как и в других случаях, исходят из своего опыта их применения у взрослых, определяя дозировки из расчета миллиграммов на килограмм. Другим подходом может быть использование лекарственного мониторинга при постепенном подборе дозировки для достижения уровня концентрации препарата, равного терапевтически эффективному уровню у взрослых при аналогичном расстройстве. Таким образом, величина этого уровня концентрации будет зависеть от особенностей сопоставляемых клинических состояний у больных детского и зрелого возраста. В этой ситуации, однако, нельзя быть уверенным, что достигнутый уровень концентрации соответствует нижней границе терапевтической эффективности препарата. Эта оговорка не имеет столь принципиального практического значения, как в случае с трициклическими антидепрессантами, потому что SSRI присущ только один механизм действия (влияние на захват серотонина), а также они имеют широкий терапевтический индекс.

Нарушения активного внимания у детей и подростков, в отличие от других рассматриваемых в этом разделе расстройств, изучены намного лучше, чем у взрослых. Только недавно стали появляться сообщения о лечении резидуальных нарушений активного внимания у вэрослых. При этом лечение основывалось на опыте терапии этих расстройств в детском возрасте с применением психостимуляторов (метилфенидат, пемолин и амфетамины).

Решение о необходимости назначения детям или подросткам медикаментозной терапии основывается на оценке выраженности таких явлений, как невнимательность, импульсивность и гиперактивность, которые могут длительно и существенно влиять на социальное функционирование больного в школе, дома и в кругу сверстников. До назначения психостимуляторов необходимо рассмотреть вопрос о применении поведенческой терапии, а также следует исключить возможность иных заболеваний, требующих назначения других лекарственных веществ. Залогом успеха терапии психостнмуляторами является участие в лечебном процессе родителей, которые должны контролировать соблюдение терапевтического режима, посещать врача вместе с больным и обучаться способам прививать больному навыки дисциплины.

Клиническое изучение психостимуляторов в качестве средств для лечения гиперактивности и нарушений активного внимания началось еще в 30-х годах. В целом эта группа препаратов оказывает терапевтический эффект (от умеренного до выраженного) у 75% детей с гиперкинетическими расстройствами. Утверждения о том, что психостимуляторы оказывают парадоксальное действие у детей и поэтому не могут быть применены у взрослых, являются абсолютно необоснованными. Незначительные дозировки этих препаратов вызывают у взрослых, точно так же как и у детей, улучшение внимания, концентрации и качества познавательных функций. Нарушение психических функций и двигательная расторможенность у детей и взрослых возникают только на очень высоких дозировках психостимуляторов, только у детей для этого требуются относительно более высокие дозировки. По всей видимости, это связано с чувствительностью к действию препарата, поскольку у детей к трем годам процесс биотрансформации психостимуляторов ничем не отличается от такового у взрослых.

Метилфенидат

Этот препарат наиболее широко используется и лучше всего изучен. Он назначается с учетом его периода полувыведения (см. табл.) в дробных дозировках (например, утром до школы и во время обеда). Бессонница при его применении возникает редко, так как благодаря короткому периоду полувыведения уровень концентрации препарата снижается к вечеру.

Однако у некоторых больных тот же короткий период полувыведения препарата может оказаться недостатком, когда на фоне быстрого наступающего снижения концентрации у них могут возобновляться отклонения в поведении. Практические сложности возникают также в связи с тем, что дети должны принимать препарат во время пребывания в школе. По этим причинам была разработана ретардированная форма выпуска препарата, но, к сожалению, существуют определенные ограничения, связанные с ее применением:
- Менее устойчивы фармакокинетические характеристики.
- Достаточно часто клиническое действие проявляется слишком поздно.
- Общая эффективностъ препарата в этой форме выпуска существенно ниже, а ее величина может колебаться в различные дни.
- Существует угроза быстрого формирования высокого уровня концентрации препарата в крови, если ребенок не глотает, а рассасывает препарат во рту.

Пемолин

Этот препарат имеет более продолжительный период полувыведения, который при длительном приеме еще больше увеличивается. Препарат можно принимать один раз в день и чаще всего его назначают тем детям, у которых продолжительность действия метилфенидата недостаточна для полного купирования гиперактивности. Однако продолжительность действия пемолина может иметь индивидуальные колебания. Многие практические врачи считают, что прием пемолина в меньшей степени, чем другие препараты этой группы, может приводить к формированию токсикомании. По данным двойного слепого исследования с плацебо контролем и сравнением с другими препаратами, эффективность пемолина была ниже эффективности амфетаминов и метилфенидата. Опасения, связанные с высокой вероятностью гепатотоксического действия пемолина и необходимость обязательного инструктирования больных и родственников по поводу проявлений этого действия делают его средством резервного выбора.

Амфетамины

Эти препараты также имеют более продолжительный период полувыведения по сравнению с метилфенидатом (см. табл.). Сторонники применения этих препаратов указывают на этот продолжительный период полувыведения как на одно из их основных преимуществ при лечении нарушений активного внимания. Это достаточно справеддиво, так как около 20% детей, плохо реагирующих на один психостимулятор, проявляют положительную реакцию на другой. Декстроамфетамин также не такой дорогой, как другне психостимуляторы, однако его приобретение чаще всего не покрывается медицинской страховкой. Существуют также опасения по поводу возможного формирования токсикомании при его применении. Некоторые исследователи считают, что этот препарат может отрицательно влиять на развитие ребенка. По этим причинам декстроамфетамин редко применяется в клинической практике.

В заключение необходимо отметить, что результаты лекарственной терапии нарушений активного внимания у детей не сводятся только к уменьшению двигательной активности ребенка и увеличению времени концентрации внимания, но также прояапяются в общем улучшении психологических функций. Экспериментальные данные свидетельствуют также об улучшении качества целенаправленности поведения, математических способностей и языковых навыков. И наконец, можно говорить о нормализации поведения ребенка в школе и улучшении взаимоотношений с воспитателями и родителями.

Долгосрочная терапия психостимуляторами

Сформировавшиеся в детстве признаки нарушения активного внимания могут наблюдаться на всем протяжении подросткового возраста и даже в зрелом возрасте. Однако терапевтическая эффективность психостимуляторов при назначении их в подростковом возрасте еще недостаточно изучена. В ходе одного исследования с плацебо контролем была продемонстрирована тсрапсвтическая эффективность метилфеиидата при назначении в двух различных дозировках (15 мг/сут и 31 мг/сут) больным в возрасте от 13 до 18 лет. При этом результаты свидетельствовалн о преимуществе более высоких дозировок препарата. Методически работа была не во всем совершенна, поскольку большинство больных, вошедших в исследование, принимали препарат и до этого. С другой стороны, полученные результаты свидетельствуют в пользу продолжения назначения психостимуляторов в подростковом возрасте тем больныым, у которых продолжают наблюдаться признаки заболевания.

Существуют также свидетельства, что эффективное продолжительное лечение психостимуляторами в детском возрасте положительно отражается на состоянии больного в зрелом возрасте. В рамках катамнестического наблюдения проводилось сравнение группы больных, которые в детском возрасте на протяжении 3 лет принимали метилфенидат, с больными, у которых диагноз был выставлен в то время, когда психостимуляторы еще не вошли в клиническую практику. Представители первой группы, в отличие от больных второй группы, не принимавших в детском возрасте лекарств, в дальнейшем в меньшей степени нуждались в специализированном психиатрическом вмешательстве, вели более независимый образ жизни, достигали более высокого образовательного уровня, реже были виновниками дорожных аварий и не проявляли так часто агрессивного поведения. Они также положительно оценивали свое детствоЮ испытывали большую уверенность в себе и демонстрировали более высокие качества социального приспособления. Эти данные были подтверждены в ходе исследования Loney и др. (1981), в котором поведение детей с нарушением активного внимания после шести и более месяцев лечения психостимуляторами положительно оценивалось родителями, а в последующем они в меньшей степени были склонны к токсикоманням и злоупотреблению алкоголем, чем больные, не принимавшие психостимуляторы. Эти исследования носили ретроспективный характер, и, возможно, поэтому способность больного и его семьи придерживаться терапевтических рекомендаций была более решающим фактором в достижении этих положительных результатов, чем сама медикаментозная терапия. В любом случае, можно говорить, что эффективное лечение расстройств внимания в детстве оказывает положительное влияние на социально-психологическую адаптацию больного в будущем. Данные одного катамнестического исследования показывают, что расстройства поведения обнаруживаются исключительно у тех подростков, у которых длительное время сохранялись признаки нарушеннй активного внимания. В любом случае, можно говорить о том, что эффективное терапевтическое вмешательство в раннем детстве может изменить дальнейшее течение расстройств внимания, снижает вероятность возникновения расстройств поведения в подростковом возрасте и асоциального личностного расстройства с его различными осложнениями (алкоголизм, токсикомании и криминальное поведение) в зрелом возрасте.

Эти интересные данные подчеркивают тот факт, что процесс медикаментозной терапии не происходит в пустоте. Эффективное лечение психического расстройства вне зависимости от возраста больного может существенно влиять на его способность к адекватному взаимодействию с окружающими людьми и обстоятельствами. Это также влияет на то, как окружающие воспринимают больного. Понимание больным сути болезни и ее лечения влияет на результаты терапии, также верно и обратное.

Несмотря на эти положительные данные, существуют определенные сомнения в плане возможных негативных последствий продолжительного применения психостимуляторов.

Большинство проведенных двойных слепых исследований с плацебо контролем по изучению трициклических антидепрессантов при лечении нарушений активного внимания в детском возрасте продемонстрировали, что терапевтический эффект этих препаратов вне зависимости от величины дозировки, по сравнению с психостимуляторами, был не столь устойчивым и показательным, а их переносимость больными была намного хуже.

По данным двойного слепого исследования с плацебо контролем терапевтическая эффективность бупропиона в дозировках 6 мг/кг проявилась в снижении гиперактивности и улучшении поведения больных. Применение всех других видов антидепрессантов при лечении нарушений активного внимания не изучалось в контролированных исследованиях с использованием плацебо.

Наиболее типичными осложнениями терапии психостимуляторами являются:
- Анорексия.
- Потеря в весе.
- Раздражительность.
- Бессонница.
- Боли в животе.

Эти проявления побочного действия препаратов, как правило, проходят самостоятельно в течение 2-3 недель. Более тяжелые, но не столь часто встречающиеся осложнения включают:
- Повышение артериального давления.
- Тахикардию.
- Появление двигательных расстройств по типу тиков.
- Ночные кошмары.
- Аллергическую сыпь.
- Гепатотоксичность, первоначально проявляющуюся повышением активности ферментов при проведении печеночных проб.
- Психотические симптомы.

Профилактика этих осложнений предполагает обязательный контроль артериального давления и пульса, а также особую осторожность при назначении психостимуляторов больным с указаниями в анамнезе на тики, психотические расстройства и синдром де ля Туретта. Не существует объективных данных о том, что психостимуляторы могут вызывать судорожные приступы.

Safer и др. (1972) сообщили об отрицательном эффекте психостимуляторов при их продолжительном применении на скорость роста у детей, однако результаты последующих работ на эту тему не были столь однозначными. В настоящее время большинство исследователей соглашаются с существованием компенсаторного быстрого роста подростков после прекращения назначений психостимуляторов. При этом остается неясным, будет ли этот компенсаторный рост наблюдаться у подростков, которые продолжают принимать психостимуляторы.

Обычно детям временно отменяют психостимуляторы, даже при наличии положительных результатов лечения, на период летних каникул, когда требования к их доведению и способности к концентрации внимания несколько смягчаются. После каждого такого перерыва практический врач всегда должен по-новому оценивать необходимость повторного назначения препаратов. Летний перерыв в назначениях психостимуляторов желателен даже при наличии несомненных показаний к продолжительному лечению.

Прием психостимуляторов обычно прекращают по достижению больным пубертатного возраста в связи с тем, что в этом возрасте значительно возрастает риск возможного злоупотребления данными препаратами. При наличии показаний для продолжения приема психостимуляторов в подростковом возрасте врач должен быть особенно внимателен в плане контроля за четким выполнением больным режима приема препаратов, а также тщательно наблюдать за динамикой роста и развития больного.

До сих пор остается открытым вопрос о максимально допустимых сроках применения психостимуляторов у больных в подростковом и в зрелом возрасте.

Обсуждение по поводу друтих расстройств приводится ниже только в общих чертах, а заинтересованный читатель может продолжить знакомство с этой проблематикой, обратившись к первоисточникам или различным руководствам по детской психиатрии.

Больные с расстройствами поведения представляют наиболее обширную нозологическую группу пациентов, обращающихся в амбулаторные психиатрические учреждения. Тем не менее известны только единичные сообщения о двойных слепых контролированных исследованиях в области терапии этих состояний. В ходе двойного слепого исследования с плацебо контролем назначения лития (600-1800 мг/сут, уровень концентрации в крови — 0,53-1,70 мэкв/л) позволили уменьшить проявления агрессивности у 50 госпитализированных детей с расстройствами поведения. Два других исследования с плацебо контролем терапевтическую эффективность лития не подтвердили. В работе Klein (1991) при трехстороннем сравнении метилфенидата, лития и плацебо было показано преимущество первого лекарственного вещества в купировании агрессивного поведения. В ходе этого же исследования в рамках открытого клинического испытания пробно назначались фенобарбитал, карбамазепин, а также противогипертоническое средство — клонидин.

Это расстройство характеризуется тиками (частые быстрые нецеленаправленные движения), вокализациями (например, хрюканье, рявканье, визг и др.), а также возможным присоединением непристойной речи. Заболевание обычно начинается в детском возрасте и наследуется по доминантному механизму. В некоторых случаях терапевтическое вмешательство может ограничиться разъяснением родителям и ребенку, что речь идет о неврологическом расстройстве, не означающем обязательность психических отклонений. К тому же иногда больные в меньшей степени тяготятся тиками, чем дисфорическнми расстройствами, возникающими в результате применения антипсихотических препаратов.

Такие состояния наиболее легко подаются лечению галоперидолом (теоретически для лечения может использоваться любое вещество, блокирующее дофаминовую систему). Обычно для детей в возрасте от 3 до 12 лет требуется дозировка галоперидола в 0,2 мг/кг в сутки. Больным с непереносимостью галоперидола рекомендуют назначения пимозида. Также известны клинические сообщения об успешном применении клонидина, однако возможности его использования ограничены в связи с высоким риском резкого изменения артериального давления у больного.

Клинические испытания показали эффективность галоперидола при краткосрочном и продолжительном лечении таких больных. В частности, применение галоперидола существенно редуцирует следующие проявления:
- Поведенческие стереотипии.
- Гитерактивность.
- Агрессивность. включая склонность к самоповреждениям.
- Расстройство коммуникативного поведения.
- Приступы ярости.

Опасность формирования поздней дискинезии снижает возможности его применения у таких больных. В литературе неоднократно упоминалось о положительном опыте применения налтрексона, но при этом следует учитывать вероятность его гепатотоксического действия у детей младшего возраста. Пропранолол может значительно уменьшать проявления импульсивности, агрессивности и двигательного беспокойства. Фенфлурамин положительно влияет на проявления гиперактивности, однако он может нарушать познавательные функции больного, вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта и потерю в весе.

Четких границ между обычной сменой настроения у подростка и умеренными проявлениями биполярного расстройства в этом возрасте не существует. Тем не менее значительная часть (30%) больных зрелого возраста, страдающих биполярным расстройством, утверждают, что впервые аффективные приступы у них появились в подростковом возрасте. В подростковом возрасте могут наблюдаться развернутые маниакальные приступы (тип I), а раннее появление этих эпизодов может указывать на то, что у больного в дальнейшем будут возникать приступы психотического уровня.

Несмотря на эти данные, до сих пор проведено недостаточное число систематических исследований по проблеме лечения психотических расстройств различного генеза в подростковом возрасте. Наиболее применяемым врачами препаратом в этом случае по-прежнему является литий, а обоснования в его применении часто заключаются в отнесении различных болезненных состояний к атипичным в этом возрасте проявлениям биполярного расстройства. Для достижения и поддержания уровня концентрации препарата в крови в пределах 0,8-1,2 мэкв/л подросткам следует назначать более высокие дозировки лития, так как скорость его выведения почками в этом возрасте значительно выше, чем у взрослых. Побочное действие препарата при назначении его подросткам такое же, как и у взрослых, и включает прибавку в весе, снижение двигательной активности, чрезмерную седацию, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, бледность кожных покровов, головные боли и полиурию. Наибольшие опасения при продолжительном применении лития у детей и подростков вызывает накопление лития в костной ткани, а также его влияние на функции почек и щитовидной железы.

При наличии положительной терапевтической реакции на литий неизбежным становится вопрос о продолжительности терапии. Считается. что обострение чаще всего возникает в течение первых шести месяцев после установления ремиссии, хотя значительный риск повторного возникновения приступа может сохраняться до восемнадцати месяцев. Поэтому большинство клиницистов рекомендуют продолжать терапию литием в течение 2 лет после установления ремиссии.

Альтернативные способы лечения

В случае отсутствия положительной реакции на применение лития большинство врачей предлагают назначать подросткам противосудорожные препараты — вальпроаты и карбамазепин. Такие рекомендации основываются исключительно на опыте применения этих препаратов у взрослых. Известно только несколько клинических сообщений о применении карбамазепина при лечении биполярных расстройств у подростков. Известно, что применение этих препаратов как официально зарегистрированных средств лечения эпилептической патологии в детском и подростковом возрасте связано с определенным риском гепатотоксического действия, в частности, у препаратов вальпроевой кислоты. Однако такое побочное действие описано в основном при проведении комбинированной терапии судорожных приступов. В настоящее время трудно судить о том, существует ли этот риск при проведении монотерапии вальпроатами биполярных расстройств у детей и подростков. В любом случае, практический врач при назначении этих препаратов должен предпринять определенные действия для раннего выявления возможного возникновения этого осложнения, включая:
- Соответствующее разъяснение и описание больному и его родным ранних признаков отрицательного влияния лечения на функцию печени.
- Тщательное наблюдение за возможным появлением этих признаков и обязательный расспрос больного по этому поводу во время каждого амбулаторного посещения.
- Обязательное периодическое назначение лабораторных исследований печеночной функции.

Наиболее предпочтительным является немедикаментозное лечение этого расстройства. При необходимости чаще всего применяется имипрамин. Начальная суточная дозировка препарата, назначаемая за час до сна, составляет 25 мг. В последующем она может быть увеличена до 50 мг/сут для детей в возрасте до 12 лет и до 75 мг/сут для детей старше 12 лет. При этом дозировка не должна превышать 2 мг/кг в сутки. У 60% больных отмечается значительное улучшение состояния спустя неделю после начала приема препарата. Наблюдаемые осложнения при проведении подобной терапии такие же, как и при использовании имипрамина при лечении депрессивного расстройства у детей и подростков.

В настоящее время отмечается явный недостаток систематизированных научных данных о лекарственной терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Определенные затруднения при проведении этих исследований связаны с существованием выраженных раэличий в фармакокинетике (а, возможно, и в фармакодинамике) лекарственных веществ при назначении их больным различных возрастных групп. В связи с этим при назначении лекарственных веществ всегда следует тщательно взвешивать соотношение между ожидаемыми положительным эффектом и вероятными факторами риска. В приложении (см. источник) обобщаются диагностические критерии, а в табл. приведены препараты и их рекомендуемые дозировки при лечении психических расстройств в детском возрасте.