1. Патогенез почечной колики.
Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их закупорки камнем, конгломератом кристаллов, сгустком крови, гнойным комком, перегиба мочеточника, спазма и отека на фоне вирусных или аллергических заболеваний или сдавливания извне. При этом происходит перерастяжение мочевых путей выше препятствия (мочеточника, лоханки, чашечек в зависимости от уровня препятствия) с резким повышением в них давления, которое воспринимается барорецепторами, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем - в кору головного мозга, где трансформируется как боль. Любое нарушение оттока мочи на уровне верхних мочевых путей ведет к рефлекторному спазму сосудов почки, который вследствие ишемии паренхимы увеличивает поток раздражения в спинной мозг и усиливает боль, одновременно это ведет к уменьшению клубочковой фильтрации, образования мочи и ее поступления в уже расширенные мочевые пути.
Таким образом, эта реакция в определенной степени является компенсаторной.
Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая содержит большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов, и почечная колика достигает своего апогея.

2. Осветите клинические проявления почечной колики.
Для почечной колики характерно беспокойное поведение больного, больной мечется, не находя успокоения ни в одном из принимаемых им положений. Боль возникает неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника, в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, сопровождаясь учащением мочеиспускания при обтурации мочеточника в его нижнем отделе. Почечной колике часто сопутствует тошнота, рвота, парез кишечника за счет рефлекторного раздражения солнечного сплетения.
Симптом Пастернацкого на стороне почечной колики резко положителен.

3. Диагностика почечной колики.
Почечная колика чаще всего возникает после физической нагрузки, тряской езды, погрешностей в диете. Диагноз почечной колики ставится на основании характерной клинической картины, наличия в анализе мочи гематурии, пиурии, протеинурии. Лишь на высоте почечной колики изменения в моче могут отсутствовать вследствие блокады пчки и непоступления мочи из нее в мочевой пузырь. На обзорной урограмме в проекции верхних мочевых путей могут определяться тени, подозрительные на конкременты. С целью выделения характера причины обструкции и ее уровня применяют экскреторную урографию. Обычно при почечной колике на экскреторных урограммах отсутствует тень контрастного вещества, признак, указывающий на выделение почкой последнего в мочевые пути. Однако при этом отмечается хорошо выраженная нефрограмма, так называемая "белая" почка. Экскреторная урография необходима и настоятельно показана у больных, перенесших почечную колику, если исчезла окклюзия верхних мочевых путей и хотя бы частично восстановился пассаж мочи. В таких случаях экскреторная урография позволяет выяснить состояние верхних мочевых путей, судить, хотя бы ориентировочно, о функциональной способности почки, и установить причину почечной колики.
Диагностике почечной колики способствует хромосцитоскопия. Своевременное выделение в течение 3-5 минут с момента введения внутривенно 0,4% раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики и выполнить другие исследования.
Для диагностики почечной колики с успехом применяют ультразвуковое исследование почек. При этом подтверждающими симптомами являются дилатация мочевых путей, определение плотных эхогенных образований в просвете чашечек, лоханке или верхней трети мочеточника, подтверждающих наличие конкрементов. Следует признать, что при помощи этого метода судить об уровне и характере препятствия чаще всего трудно, и он может служить в качестве первичного (отборочного) обследования больных и в качестве метода для срочной диагностики.
С этой же целью может применяться радиоизотопная ренография. При почечной колике определяется при этом замедление скорости выведения радиофармпрепарата из почки.

4. Какова структура причин почечной колики?
У каждого третьего больного причиной почечной колики является мочекаменная болезнь. У другой трети причинами, нарушающими отток мочи из верхних мочевых путей, являются: неспецифические и специфические воспалительные заболевания почек, опухоли почек и верхних мочевых путей, уретерогидронефроз, поликистоз почек, нефроптоз etc.; и, наконец, у последней трети пациентов в основе почечной колики лежат вирусные и аллергические влияния. У данной категории больных почечная колика может быть эпизодом в жизни. Однако следует обратить внимание на то, что у двух третей больных причинами почечной колики являются серьезные заболевания, требующие всестороннего обследования, длительного лечения и наблюдения.

5. Роль симптома Пастернацкого в диагностике болезней почек.
Обязательными при обследовании урологического больного является определение симптома Пастернацкого: нанесение коротких несильных ударов ребром ладони по поясничной области в реберно-мышечном углу поочередно с каждой стороны. Симптом Пастернацкого считается положительным при появлении болезненных ощущений, связанных с сотрясением пораженной почки. Наиболее резко он выражен при почечной колике. Однако заболевания окружающих тканей и органов могут быть причиной возникновения симптома Пастернацкого. Отсутствие симптома не исключает заболевание почки.

6. Клиничская картина и характеристика болей в мочевом пузыре.
Боли в мочевом пузыре могут быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер. При заболевании мочевого пузыря импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника. Боли локализуются в области лобка, либо в глубине малого таза, имеют ноющий характер, возникают чаще в конце мочеиспускания. Такие боли могут быть обусловлены циститом, камнями, опухолью, туберкулезом мочевого пузыря. Если при боли в области мочевого пузыря не удается найти причину ее со стороны самого пузыря, то следует исключить заболевания почки, мочеточника, предстательной железы, уретры, женских половых органов, так как боли могут носить отраженный характер. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движениях и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией его стенки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена задержкой мочеиспускания чаще на фоне инфравезикальной обструкции.

7. Клиническая характеристика болей в уретре.
Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется в начале мочеиспускания, либо в конце, либо отмечается в течение всего акта, что в определенной степени свидетельствует о топике патологического процесса.

8. Охарактеризуйте боли в наружных половых органах.
Боль в области наружных половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Весьма интенсивные боли, усиливающиеся при движениях, характерны для острого воспалительного процесса в яичке и его придатке, перекрута яичка и семенного канатика. Острые боли в половом члене возникают при травме - разрыве кавернозного тела, остром воспалительном процессе в кавернозных телах - остром каверните, остром приапизме - болезненном напряжении полового члена, возникающем остро без полового возбуждения. При хронических заболеваниях органов мошонки больные чаще указывают на ощущение тяжести. Это бывает при водянке оболочек яичка, неспецифических и специфических заболеваниях, опухолях. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, следует исключить иррадиирующие боли из простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек.

9. Клиническая характеристика болей при заболеваниях простаты.
Боли в предстательной железе возникают при остром и хроническом простатите, камнях, раке простаты, заболеваниях прямой кишки. При хроническом простатите и везикулите появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе, иррадиирующие в яички. При раке простаты боли иррадиируют в крестец, поясницу и бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы на фоне чаще всего затрудненного мочеиспускания.

10. Охарактеризуйте нормальный акт мочеиспускания.
Мочеиспускание у человека - акт произвольный, то есть полностью зависящий от сознания. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполненном мочевом пузыре. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответствующими импульсами. Физиологическая емкость мочевого пузыря у взрослого человека составляет 250-300 мл, у беременных женщин - до 500 мл, у детей до года жизни - 20-40 мл, в 2 года - 5 лет - 40-60 мл, в 5-10 лет - 60-100 мл. Частота мочеиспускания в норме колеблется у взрослых от 4 до 6 раз в сутки, у детей до 1 года жизни - 20-25, к концу первого года жизни - 15 раз, к 2-3 годам частота мочеиспускания достигает 10, у детей школьного возраста - до 6-7 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 сек, скорость потока мочи колеблется от 20-25 мл/сек и выше для женщин и до 15-20 мл/сек у мужчин. Максимальная скорость тока мочи у детей колеблется в пределах 12-26 мл/сек, средняя скорость тока мочи - 7-10 мл/сек, у мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние.

11. Что такое поллакиурия?
Поллакиурия - это учащенное мочеиспускание малыми порциями. Этот симптом характерен для заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Учащенное мочеиспускание может наблюдаться только днем и при движениях, исчезая ночью в покое, что обычно наблюдается при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опухолях предстательной железы. Постоянная поллакиурия может наблюдаться при хронических заболеваниях мочевого пузыря. Поллакиурию могут сопровождать повелительные позывы на мочеиспускание, нередко - болезненное мочеиспускание.

12. Охарактеризуйте олигакиурию.
Олигакиурия - ненормально редкое мочеиспускание, обычно с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания спинного мозга.

13. Что такое странгурия?
Странгурия - затрудненное мочеиспускание в сочетании с его учащением и болезненностью. Она характерна для инфравезикальной обструкции. Под ней понимают препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Инфравезикальная обструкция включает в себя многочисленные аномалии и заболевания, основными из которых является врожденная и приобретенная контрактура шейки мочевого пузыря, врожденные клапаны задней уретры и гипертрофия семенного бугорка, врожденная и приобретенная стриктура и облитерация уретры, аденома и рак простаты, меатостеноз. Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мочевого пузыря. Задачей врача является определение характера и уровня инфравезикальной обструкции.

14. Охарактеризуйте недержание мочи.
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Оно может быть истинным и ложным. При истинном недержании мочи нет нарушения анатомической целостности мочевых путей, и моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание мочи может быть постоянным, либо проявляться лишь в вертикальном положении, при физическом напряжении, кашле, смехе, что чаще всего встречается при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря. При ложном недержании моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточников, мочевого пузыря или уретры. К врожденным дефектам относят: экстрафию мочевого пузыря, эписпадию, эктопию устья мочеточника в уретру ниже сфинктера либо во влагалище. Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, всегда связаны с травмой, в результате которой образуются мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные или уретро-влагалищные свищи.

15. Что такое неудержание мочи?
Неудержание мочи - неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом, повелительном позыве. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при аденоме предстательной железы.

16. Охарактеризуйте энурез.
Энурез - ночное недержание мочи. Это неврологическое заболевание у большинства пациентов - системный невроз с нарушением формирования рефлекса на мочеиспускание, которое развивается на фоне неблагоприятных внутренних или внешних факторов (наследственная предрасположенность, заболевания матери во время беременности, тяжелые роды etc.). В результате этого при недостаточном торможении в ночное время подкорковых центров импульсы, исходящие из наполненного мочевого пузыря, переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому осуществлению акта мочеиспускания, не вызывая побуждения у больного. У 7-15% больных энурез может быть симптомом урологического заболевания, что диктует необходимость тщательного урологического обследования всех больных с данным заболеванием.

17. Для каких заболеваний характерно затруднение мочеиспускания?
Затрудненное мочеиспускание является основным признаком инфравезикальной обструкции. При наличии ее на первых этапах регистрируется компенсаторная гипертрофия мочевого пузыря, в последующие сроки при отсутствии лечебной помощи констатируется его гипотония и в более поздние сроки - атония. Инфравезикальная обструкция включает в себя врожденные и приобретенные заболевания: контрактура шейки мочевого пузыря, клапаны задней уретры, гипертрофия семенного бугорка, стриктура уретры, аденома и рак простаты, меатостеноз. При инфравезикальной обструкции струя мочи становится вялой, тонкой, больные вынуждены тужиться, чтобы опорожнять мочевой пузырь. Позже моча выделяется не струей, а только каплями, увеличивается время опорожнения мочевого пузыря.

18. Что такое остаточная моча и как она определяется?
Остаточная моча - это моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Чаще всего она является проявлением хронической неполной задержки мочеиспускания на фоне инфравезикальной обструкции. На первых этапах развития заболевания за счет гипертрофии детрузора, как проявления компенсации, остаточной мочи не бывает. При отрицательной динамике течения болезни, нарастании затруднения мочеиспускания появляется гипотония мышцы мочевого пузыря и небольшое количество остаточной мочи, которое постоянно нарастает. Клиническим проявлением этого симптома является отсутствие удовлетворения у больных после мочеиспускания. Остаточную мочу определяют при помощи ультразвукового, радиоизотопного, рентгеновского исследования, производя их до и после мочеиспускания. Иногда, в худшем варианте, из-за опасности активации инфекции, остаточную мочу можно определить катетеризацией мочевого пузыря.

18а. Охарактеризуйте задержку мочеиспускания (ишурию).
Задержка мочеиспускания чаще всего возникает вследствие хронического препятствия к оттоку мочи на фоне инфравезикальной обструкции, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Задержка мочеиспускания бывает острой и хронической. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнении мочевого пузыря, резких болях в низу живота. При частичном препятствии к оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или уретры на этапе декомпенсации детрузора и появления остаточной мочи появляется хроническая задержка мочеиспускания, которая бывает неполной и полной. Количество остаточной мочи иногда достигает 500-800 мл и более.

19. Что такое полиурия?
Полиурия - увеличение суточного диуреза свыше 1800-2000 мл. Она характерна для эндокринологической патологии (сахарный, несахарный диабет). При дифференциальной диагностика следует помнить о том, что при сахарном диабете иногда удается проследить наследственную предрасположенность, в крови определяется повышение глюкозы, в суточной моче - глюкозурия наряду с высокой относительной плотностью мочи за счет появления в ней глюкозы. При несахарном диабете также отмечается инсипидарный синдром, когда больные много пьют жидкости и много ее выделяют, но для последнего характерно увеличение потребляемой и выделяемой жидкости до 6-8-10 и более литров с неизменно низкой относительной плотностью мочи. При отсутствии вышеуказанной патологии нужно в первую очередь думать о какой-то патологии почек (чаще хронический пиелонефрит или гломерулонефрит) в стадии хронической почечной недостаточности, что требует всестороннего обследования.

20. Охарактеризуйте олигурию.
Олигурия - уменьшение суточного диуреза менее 500 мл. Она всегда является неблагоприятным признаком и отмечается при ОПН (острой почечной недостаточности), свидетельствует о нарастании центральной или почечной гемодинамики, чаще всего на фоне шока или дегидратации. Кроме того, она характерна для хронических заболеваний почек в стадии ХПН (хронической почечной недостаточности), свидетельствуя о декомпенсации процесса.

21. Охарактеризуйте анурию и ее формы.
Анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. У подавляющего большинства больных моча не образуется и не выделяется почечной паренхимой, гораздо реже - не достигает мочевого пузыря вследствие обструкции верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно получить не более 50-100 мл мочи. В зависимости от механизма развития различают несколько видов анурии. Вследствие резкого нарушения кровоснабжения обеих почек, либо единственной врожденной или функционирующей почки, чаще на фоне тяжелого шока, дегидратации, реже - при окклюзии почечной артерии или вены, на почве коллапса, возникает преренальная анурия (около 85% всех анурий). При остром гломерулонефрите, пиелонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксичными ядами, аллергических реакциях, синдроме длительного раздавливания, как результат первичного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки может возникнуть ренальная (секреторная) анурия (около 10% всех анурий). Вследствие появления препятствия к оттоку мочи из единственной либо из обеих почек возникает постренальная (экскреторная) анурия. Обструкцию мочеточников могут вызвать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавливание мочевых путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при акушерско-гинекологических операциях. Эта форма анурии составляет всего 5% всех анурий, однако исключение ее и последующее восстановление оттока мочи являются решающими в прогнозе болезни. Особое место занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной врожденой или единственной функционирующей почки.

22. Охарактеризуйте протеинурию.
Протеинурия - наличие белка в моче. Здоровый человек выделяет за сутки 50-150 мг белка. По данным общего анализа мочи содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. У урологических больных уровень содержания белка не превышает, чаще всего, 1 г/л. Если в моче появляется больше белка, то это свидетельствует о существенном нарушении проницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечную), ложную (внепочечную) и смешанную протеинурию. Ложная протеинурия зависит от примеси в моче крови и гноя за счет белка лейкоцитов и эритроцитов. Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденными мембранами почечных клубочков.

23. Охарактеризуйте пиурию.
Пиурия - это гной в моче. Наблюдается при воспалительных урологических заболеваниях. По интенсивности пиурии можно судить о степени воспалительного процесса. Чаще всего пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почки и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макро- и микроскопическое исследование мочи - двух- или трехстаканная проба. Цель ее - определение топики (локализации) источника пиурии. Если помутнение и лейкоциты определяются только в первой порции мочи, то можно предположить уретрит, если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении предстательной железы и/или семенных пузырьков. Трехстаканная проба может более точно выявить источник пиурии в предстательной железе. При наличии гноя во всех порциях мочи можно думать о воспалительном процессе в мочевом пузыре или почке.

24. Охарактеризуйте гематурию.
Гематурия - это примесь крови в моче. Различают макро- и микроскопическую гематурию. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета "мясных помоев" до интенсивно красного с кровяными сгустками. Микрогематурия является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря.
Всегда важно установить источник гематурии. В этом помогает определение характера гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная или начальная гематурия), то патологический процесс располагается в передней части уретры. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, тяжелых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашенные кровью только последние порции мочи (терминальная или конечная гематурия) возникают, когда сокращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела уретры. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря. Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при постоянном кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных канальцев, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы предстательной железы. Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли, возникающие в области почек на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком. Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни имеет место обратная последовательность: боль предшествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся болями или другими симптомами (речь идет о тотальной безболевой или моносимптомной гематурии), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно произвести цистоскопию для определения источника кровотечения.

25. Охарактеризуйте бактериурию.
Бактериурия - присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать и возбудителя воспалительного процесса - неспецифического или специфического (в первую очередь туберкулез). При неспецифическом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогенную флору (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей etc.). Нормальная моча стерильна. Бактерии в моче появляются только при нарушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического процесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бактериоскопическом методе исследования можно определить сам факт наличия микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим способом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и их количество в 1 мл. Количественное определение колоний бактерий позволяет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во время получения мочи от патологической бактериурии. Если количество колоний бактерий не превышает 10⁴ в 1 мл, это свидетельствует о загрязнении мочи. При микробном числе 10⁴ и более следует думать об истинной бактериурии, как следствии инфекционного воспалительного процесса в мочеполовых органах.

26. Что дает осмотр больного при патологии почек?
При общем осмотре больных с тяжелыми заболеваниями почек отмечают бледность кожных покровов, одутловатость лица, отеки конечностей, асцит, при уремии - затемненное сознание, судороги, подергивание мышц, шумное дыхание, запах аммиака изо рта. Следует обратить внимание на положение и поведение больного. Вынужденное положение больного на боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранефрии. При почечной колике больной беспокоен, мечется, не может найти удобное положение. Иногда расположение рук больного, указывающего локализацию боли в поясничной области, имеет диагностическое значение. При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, выявляют наличие припухлости, гиперемии, следов травмы. Обращают внимание на сколиоз: для заболеваний почек более характерен изгиб туловища в сторону заболевания, в то время как при остром радикулите чаще отмечается изгиб туловища в обратную сторону. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию при опухоли почки больших размеров, поликистозе почек, выбухание в надлобковой области при задержке мочи.

27. Какова диагностическая ценность осмотра наружных половых органов?
Осмотр наружных половых органов проводят в горизонтальном и вертикальном положениях. Так, при варикозном расширении вен семенного канатика вены значительно спадаются в горизонтальном положении (идиопатическое варикоцеле), в то время как при опухоли почки состояние вен не изменяется, они остаются переполненными кровью за счет нарушения оттока по внутренней семенной вене (симптоматическое варикоцеле). При осмотре половых органов у детей обращают внимание на объем обеих половин мошонки, наличие или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек). У новорожденных и грудных детей можно диагностировать пороки развития уретры (эписпадия, гипоспадия), мочевого пузыря (его экстрофия).

28. Диагностическая ценность диафаноскопии.
Для дифференцирования заболеваний органов мошонки (опухоль яичка, водянка его оболочек etc.) проводят диафаноскопию: исследование выполняют в темной комнате, источник света подводят к задней поверхности увеличенной половины мошонки. Для водянки оболочек яичка характерно равномерное просвечивание их содержимого. Непрозрачный выпот в оболочках яичка (гематоцеле, пиоцеле) или плотная ткань увеличенного яичка при его опухоли обуславливает отсутствие просвечивания.

29. Диагностическая ценность непосредственного наблюдения за мочеиспусканием.
В ряде случаев непосредственное наблюдение за мочеиспусканием позволяет предположить характер заболевания. При фимозе акт мочеиспускания может осуществлять в два этапа: сначала моча попадает в препуциальный мешок, который значительно растягивается, а затем тонкой струей или по каплям выделяется через суженное отверстие крайней плоти. При инфравезикальной обструкции больной вынужден сильно напрягать брюшной пресс, струя мочи вялая, нередко с разбрызгиванием. Характерен акт мочеиспускания у больных с камнем в мочевом пузыре, когда камень периодически "закладывает" струю мочи, мучительный позыв продолжается, и больной вынужден менять положение тела, чтобы добиться восстановления мочеиспускания.

30. Диагностическая ценность пальпации почек.
Почки следует пальпировать в положении больного на спине, на боку и стоя. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц. Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, а в положении стоя слегка наклониться вперед. Почки доступны пальпации у здоровых детей только при астеническом телосложении и тонкой передней брюшной стенке. У больных почки прощупываются при их смещении или увеличении. У детей пальпация должна проводиться только теплыми руками. У новорожденных и грудных детей из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого положения почек и относительно больших их размеров пальпировать почку удается чаще, чем у детей школьного возраста. Иногда удается пальпировать дистопированную почку.

31. Диагностическая ценность пальпации половых органов.
При пальпации полового члена следует обратить внимание на возможность обнажения головки. Пальпируя органы мошонки, отмечают состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. При отсутствии одного или обоих яичек следует искать их в паховом канале. Это исследование рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. В диагностике урологических заболеваний важную роль играет трансректальное пальцевое исследование предстательной железы. Наиболее удобно положение больного стоя с наклоном вперед на 90 градусов больной стоит, опираясь на кушетку или стул локтями. На руку надевают стерильную перчатку, указательным пальцем, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы, обычно на 2-3 см в поперечнике и 3-4 см в продольном направлении и консистенцию (обычно эластичная), наличие срединной междолевой бороздки, которая при неизменной предстательной железе четко определяется. Границы железы обычно четкие, но могут быть сглаженными при воспалительных и опухолевых процессах. Одновременно следует определить смещаемость слизистой прямой кишки над предстательной железой, наличие в последней очагов уплотнения или размягчения, флюктуации или крепитации.

32. Правила сбора и хранения мочи.
Во избежание попадания в сосуд для сбора мочи форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов) и бактерий из дистальных отделов уретры и с наружных половых органов, необходимо производить предварительный туалет последних как у женщин, так и у мужчин, и собирать мочу для анализа из средней порции струи. При сборе мочи для общего анализа и бактериологического исследования туалет наружных половых органов производится мыльным раствором с последующим обмыванием кипяченой водой. Многочисленные контрольные исследования показали, что соблюдение этих условий обеспечивает получение результатов, не отличающихся от таковых при анализе мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря или с помощью катетера. Важным условием получения достоверных результатов анализа мочи является исследование ее в наиболее короткие сроки после сбора, а если это невозможно, то хранение ее в холодильнике при температуре +4 градуса, так как при более высокой температуре создаются условия для размножения бактерий и последующего разрушения форменных элементов и цилиндров. Этому способствует нейтральная и тем более щелочная реакция мочи и снижение ее осмолярности (к лизису форменных элементов ведет уменьшение относительной плотности мочи ниже 1010).

33. Охарактеризуйте общий анализ мочи в норме.
Цвет мочи (в норме соломенно-желтый) определяется содержанием в ней пигментов, преимущественно урохрома, и изменяется обычно в зависимости от концентрации мочи: окраска мочи тем интенсивнее, чем выше ее плотность. Исключение представляет лишь моча больных сахарным диабетом, которым свойственна полиурия с высокой относительной плотностью за счет выделения сахара, цвет которой в связи с большим разведением пигментов, экскретируемых в обычных количествах, светло-желтый. При патологических условиях окраска мочи может меняться за счет содержания в ней кровяного и желчных пигментов, красителей ряда лекарственных веществ. Прозрачность мочи изменяется при содержании в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), при значительной лейкоцитурии. Реакция мочи (pH) определяется активностью свободных водородных ионов, образующихся при диссоциации органических кислот и кислых солей. В норме реакция мочи слабо кислая (pH 6,5-6,9) при смешанном характере питания. При преимущественном употреблении овощей и фруктов pH сдвигается в щелочную сторону, а при употреблении мяса, рыбы, каши, изделий из муки - в кислую, что часто используется при лечении больных.

34. Значение исследования относительной плотности мочи.
Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (в первую очередь мочевины и солей натрия). Очень высокая и низкая плотность требует выяснения причин, обуславливающих эти изменения. Наиболее частой причиной выделения высококонцентрированной мочи является глюкозурия. В норме сахара в моче нет. Поэтому необходимо вводить поправку для оценки истинной относительной плотности мочи. На каждый 1% сахара в моче вносится поправка на 0,004. Протеинурия отражается на цифрах плотности мочи в меньшей степени: 3 г/л белка увеличивают плотность мочи на 0,001. При крайне низких цифрах плотности мочи, обнаруженных при общем ее анализе, необходимо в первую очередь исключить связь этого явления с полиурией (полидипсией) при инсипидарном синдроме, когда больные много пьют и много выделяют. Цифры плотности мочи, равные или превышающие 1018 (1020), свидетельствуют о сохранении (хорошей) концентрационной способности почек и тем самым исключают необходимость ее исследования с помощью специальных проб.

35. Охарактеризуйте функциональные пробы почек.
Назначение функциональной диагностики в том, чтобы выявить скрытые формы патологических состояний, дать объективную оценку тем субъективно ощущаемым нарушениям состояния здоровья, которые приводят больного к врачу. Функциональная диагностика на основании обычных клинико-лабораторных тестов, а в дальнейшем и специальных методов позволяет определить топику поражения в почке - заинтересованность коркового и мозгового слоев почки. В повседневной клинической практике применяют простые методы количественной оценки почечной функции - оценку азотовыделительной функции (содержание в сывротке креатинина и мочевины), функций осмо- и ионорегуляции. Из этих показателей следует выделить два, имеющие первостепенное значение, - определение креатинина в крови и относительной плотности мочи в однократном анализе и пробе Зимницкого. При плотности мочи свыше 1020 (а по данным некоторых авторов, даже свыше 1018) в практической деятельности другие функции почек можно и не определять, считая функцию почек хорошей. Если же при повторном исследовании относительной плотности с соблюдением всех правил сбора мочи (главное - обычный водный режим) она остается ниже 1018, показано применение пробы Зимницкого, при помощи которой судят о способности почек в течение суток концентрировать и разводить мочу в условиях обычного водного режима. При плотности ниже 1018 (1015-1017) концентрационная способность почек снижена, считается удовлетворительной, а при снижении ниже 1015 - неудовлетворительной. Следует иметь в виду, что у детей младшей возрастной группы вследствие морфофункциональной незрелости нефрона и у пожилых больных вследствие процессов старения (склероз, атрофия) показатели, характеризующие нормальную концентрационную способность, будут другими: 1002-1017. Уровень креатинина в сыворотке отражает функциональное состояние почек. Следует подчеркнуть важность определения именно креатинина в сыворотке, а не мочевины или так называемого остаточного азота, которые могут повышаться и при сохранении функций почек (при усиленном катаболизме, белковой нагрузке). Границы содержания креатинина в сыворотке в норме составляют 88-132 мкмоль/л, мочевины 2,5-9,2 (3,3-6,6) ммоль/л, но и при этом важно помнить, что креатинин и мочевина сыворотки крови являются грубыми функциональными почечными тестами. Об этом свидетельствует тот факт, что при их нормальном содержании нельзя исключить заболевание почек с почечной недостаточностью, а повышение креатинина в сыворотке свидетельствует уже о далеко зашедшем почечном процессе и гибели более 70% массы действующих нефронов. Именно для диагностики скрытых, латентно протекающих заболеваний почек со снижением их функций и предложены методы, основанные на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение) - условное понятие, характеризующееся объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин. Клиренс (Ck) определяется по формуле: Ck = (Uk * V) / Pk, где Uk и Pk - концентрация тест-вещества (x-вещества) соответственно в моче и плазме; V - наличие минутного диуреза. Метод клиренса в современной клинике является ведущим для получения количественной характеристики деятельности почек. Клиренс ряда веществ позволяет оценить величину КФ (клубочковой фильтрации ) - это проба Реберга-Тареева. В клинике для характеристики величины КФ наибольшее распространение получил метод клиренса эндогенного креатинина. Эндогенный креатинин постоянно образуется в организме при катаболизме мышечного креатинина и выделяется преимущественно КФ. При заболеваниях почек величина КФ, как правило, снижается. Снижение скорости КФ в патологических условиях может быть связано с двумя причинами:
1. С гемодинамическими нарушениями (гиповолемия, шок, дегидратация, снижение почечной фракции сердечного выброса при сердечной недостаточности) и,
2. С органическими изменениями в почках (воспаление, склероз, другие структурные нарушения нефронов).
У здоровых детей величина клубочковой фильтрации составляет 120-130 мл/мин.

36. Охарактеризуйте методы количественного подсчета форменных элементов мочи (методы выявления "скрытой" пиурии).
В моче здоровых людей может находиться до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Однако нормальное содержание лейкоцитов в общем анализе мочи не исключает наличие хронического заболевания почек в скрытой латентной стадии. Именно для этих ситуаций предложены более точные количественные методы определения форменных элементов мочи. Применение этих методов показано для распознавания скрытой лейкоцитурии, для решения вопроса о преобладании лейкоцитурии или эритроцитурии и выявления их степени, для суждения об изменении последней при оценке течения патологического процесса и результативности терапевтических мероприятий. Количественные методы в отличие от общего анализа мочи стандартизированы: в 1 мл мочи или в 1 л мочи - по Нечипоренко, или за конкретное время (за сутки - метод Каковского-Аддиса, за минуту - метод Амбюрже). Метод Каковского-Аддиса не всегда адекватно отражает степень лейкоцитурии, так как при длительном хранении мочи значительная часть лейкоцитов может распадаться вследствие щелочного брожения. Метод Нечипоренко широко применяется в связи с простотой взятия мочи и возможности исследования малых ее количеств. При латентном воспалительном процессе в почках без лейкоцитурии для ее выявления используют провокационные средства - преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного 10 МПД (минимальная пирогенная доза) пирогенала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 часов отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Тест считается положительным при увеличении лейкоцитурии в 3 раза.

37. Охарактеризуйте методы бактериологического исследования мочи.
Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических исследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии применяется тест ТТХ - "красящая проба" (трифенилтетразолилхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан. При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену. Более четкие результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1-2 недель, и посев на яично-картофельную среду, при использовании которого ответ получают позже (через 2-2,5 мес), но он более точный. Еще большую ценность имеет биологический метод - прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.

38. Показания, техника катетеризации мочевого пузыря, виды катетеров.
Катетеры представляют собой трубки с отверстием на пузырном конце. Наиболее широко распространены катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера и Померанцева-Фоли. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря с диагностической и лечебной целью. Показаниями для катетеризации мочевого пузыря являются острая и хроническая задержка мочеиспускания, необходимость промывания мочевого пузыря антисептическими растворами, введение лекарственных веществ и рентгенконтрастных препаратов. Для катетеризации мочевого пузыря применяют резиновые, эластичные и металлические катетеры. Инструменты, предназначенные для введения в мочевые пути, имеют разный диаметр и соответственно ему разные номера. Номер инструмента определяется шкалой Шарьера и выражает длину окружности инструмента в миллиметрах. Введение катетера в женскую уретру производят в положении женщины на спине с разведенными ногами, после предварительной обработки наружного отверствия уретры ватным шариком, смоченным антисептическим раствором. Перед введением катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом. Появление мочи из катетера указывает на то, что он находится в мочевом пузыре. Особенности катетеризации мочевого пузыря у мужчин заключается в том, что в положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной бороздке с боков 3-м и 4-м пальцами левой руки и несколько натягивают кпереди с той целью, чтобы расправить складчатость слизистой оболочки уретры.

39. Показания к бужированию уретры.
Бужирование мочеиспускательного канала применяют с диагностической целью для выявления сужения уретры, его локализации и степени; с лечебной целью (для расширения суженного участка уретры). Для бужирования мочеиспускательного канала применяют эластичные и металлические бужи.

40. Показания и цель исследования уродинамики нижних мочевых путей.
С целью определения функционального состояния нижних мочевых путей в последние годы все шире применяются уродинамические исследования. Цистоманометрия - определение внутрипузырного давления, которое может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см водного столба, резко выраженный позыв при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см водного столба. Такой тип реакции мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляется уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Если же при заполнении мочевого пузыря до 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см водного столба), а позыва на мочеиспускание при этом нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента и сократительной способности детрузора. Урофлуометрия - метод определения сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлуометрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют урофлуометрию. В норме максимальная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 350-700 мл у мужчин равна 15-20 мл/сек, у женщин - 20-25 мл/сек. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/сек, средняя скорость тока мочи 7-10 мл/сек, время мочеиспускания - 10-20 сек. Простейший способ урофлуометрии - определение средней скорости мочеиспускания путем деления объема выделенной мочи за время мочеиспускания. О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления.

41. Осветите роль эндоскопических методов исследования в урологии.
Современные уретроцистопиелоскопы позволяют выполнять исследования уретры, мочевого пузыря, лоханки, чашечек как в отдельности, так и одновременно. Цистоскопия является одной из частых манипуляций в урологической практике. Цистоскопы бывают смотровые, катетеризационные и операционные. Первые служат для осмотра мочевого пузыря. Условиями для производства цистоскопии являются: проходимость уретры, прозрачность среды, в которой производят осмотр (чаще применяют 3% раствор борной кислоты) и емкость мочевого пузыря не менее 80 мл. Для облегчения ориентации поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Наиболее тщательно следует осмотреть мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы. С помощью операционного цистоскопа можно произвести биопсию, электрокоагуляцию типичной папилломы. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Это исследование заключается во внутреннем введении при цистоскопии 3-5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдении за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3-5 минут после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10-12 минут после внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почек или на нарушение оттока мочи по верхним мочевым путям. Хромоцистоскопия часто применяется с целью дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и урологических заболеваний, сопровождающихся почечной коликой. Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используются катетеризационные цистоскопы. Исследование может проводиться как с диагностической - определение проходимости мочеточника, выявление уровня препятствия, раздельное получение мочи для исследования, выполнение ретроградной уретеропиелографии, так и с лечебной целью - при нарушении оттока мочи из лоханки.
Противопоказанием для выполнения всех инструментальных исследований являются острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и половых органов.

42. Роль пункционной биопсии мочеполовых органов.
Пункционная биопсия заключается в чрезмерной пункции того или иного органа (почки, предстательная железа, яичко, его придаток) с целью получения кусочка ткани для гистологического исследования. Биопсия этих органов может быть произведена и открытым, оперативным путем, если это не удается сделать посредством чрескожной пункции. Биопсия почки показана при подозрении на диффузный патологический процесс в ней: гломерулонефрит, нефросклероз etc. Пункционная биопсия предстательной железы применяется для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного генеза. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным доступами. Показанием для биопсии яичка и его придатка является необходимость дифференциальной диагностики опухоли, неясного характера воспалительного процесса, а также разграничения форм мужского бесплодия. Биопсию яичку и его придатка чаще всего производят открытым способом.

43. Диагностическая ценность обзорной урографии.
С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. При интерпретации обзорной урограммы необходимо учитывать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сакрализация spina bifida), патологических изменений опорно-двигательного аппарата (сколиоз, спондилит, туберкулез, метастазы опухоли). Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами, размером 12 х 7 см, правая почка располагается на 2 см ниже левой, и тень ее пересекается 12 ребром на границе между верхней и средней третью, тень левой почки пересекается 12 ребром обычно посередине. Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела 12 грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса (за счет отека забрюшинной клетчатки при воспалительном процессе, увеличении почек при опухоли, гидронефрозе, поликистозе). Неизмененные лоханка, мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря имеет форму эллипса, если он наполнен концентрированной мочой. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в проекции мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Тени, лежащие в проекции мочевых путей, следует дифференцировать с инородными телами кишечника, обызвествленными лимфоузлами, венными камнями - флеболитами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследования.

44. Экскреторная урография (методы выполнения, показания, противопоказания, диагностическое значение).
Метод основан на способности почек выделять определенные вещества (рентгенконтрастные), введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевых путей. Показанием к экскреторной урографии является необходимость определения, прежде всего, анатомического и функционального (в меньшей степени) состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгенконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в молекуле (трийотраст, уротраст, урографин etc. в концентрации 60-76,5%). Контрастные вещества вводятся преимущественно внутривенно. Основным противопоказанием к проведению экскреторной урографии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому чрезвычайно важным является выяснение аллергологического анамнеза. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия, поэтому его необходимо всегда иметь в шкафу неотложной помощи. Для проведения экскреторной урографии у больных с хорошей функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60-76% раствора контрастного вещества (в расчете на 70 кг веса), отсюда возникает необходимость тщательного обследования функции почек перед рентгеноконтрастным исследованием для того, чтобы выбрать классическую методику экскреторной урографии или ее модификации. Лучшим случаем является расчет дозы контраста исходя из 1 мл контрастного вещества на 1 кг веса больного при нормальной функции почек. Особенно важным является расчет дозы контрастного вещества исходя из возраста пациента, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени у детей. Важно помнить, что чем меньше ребенку лет, тем более высока доза контрастного вещества на 1 кг веса. Это связано с морфофункциональной незрелостью нефрона и имеющейся относительной почечной недостаточностью у маленьких детей. Для новорожденных и грудных детей вводится 3-4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет - 2-3 мл/кг. Обычно первый снимок делают через 7-10 минут после введения рентгенконтрастного вещества, последующие - в среднем через 15-20-25 минут. Иногда требуется выполнение "отсроченных" снимков через 1, 2, 3 часа и более. Урограммы у детей до 2 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы 1, 3, 10, 20 и 40 минут, а у более старших - через 1, 5, 15, 30 и 60 минут. При интерпретации урограмм обращают внимание на интенсивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгенконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних мочевых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрастирования мочевого пузыря и особенности его конфигурации.