РАЗДЕЛ 1. ПЛАНОВАЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
1. У ребенка 6 мес. имеются постоянные выделения из пупка прозрачной жидкости, усиливающиеся при акте мочеиспускания. О каком пороке развития следует думать? План обследования и лечения?
Следует думать о полном свище мочевого протока. Для подтверждения диагноза необходимо ввести синьку в мочевой пузырь, выделение ее из пупка подтвердит правильность диагноза. Целесообразна фистулоцистография. Лечение оперативное – иссечение необлитерированного протока.
2. У ребенка 2 мес., оперированного по поводу врожденного пилоростеноза, через 4 часа после операции внезапно ухудшилось состояние: появилась бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, снижение АД. Живот умеренно вздут, отмечена тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, прогрессивно нарастающее падение количества эритроцитов крови и гемоглобина. О каком осложнении следует думать? Какова должна быть лечебная тактика?
4. Во время операции по поводу врожденного пилоростеноза после пилоротомии отмечено выделение пузырьков газа из раны пилоруса. О каком осложнении следует думать? Какова должна быть дальнейшая тактика хирурга?
Следует подумать о повреждении слизистой 12-перстной кишки при пилоротомии. Необходимо зашить рану пилоруса и произвести пилоротомию на противоположной стороне пилоруса.
5. У ребенка, оперированного по поводу пилоростеноза, на 6-е сутки после операции вновь появилась рвота "фонтаном" после каждого кормления. О каких возможных послеоперационных осложнениях можно думать? План диагностических и лечебных мероприятий?
В данном случае рецидив пилоростеноза, возможно, спаечная непроходимость пилоруса. Необходимо произвести динамическое рентгенологическое исследование. При выявлении нарушения проходимости пилоруса показана релапаротомия, рассечение спаек или повторная пилоротомия.
6. В приемное отделение направлен ребенок с диагнозом "опухоль брюшной полости". Ребенку 3 года. Из анамнеза известно, что он с рождения страдает запорами, а с 1,5 лет нет самостоятельного стула, и он оправляется только после клизмы. При осмотре обращает на себя внимание отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожных покровов. Живот резко увеличен в объеме, при пальпации в левой подвздошной области определяется опухолевидное образование размером 15 х 10 х 10 см, округлое, подвижное. Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?
Болезнь Гиршпрунга с образованием каловых камней и скоплением каловых масс в толстой кишке. Целесообразно назначение молочно-растительной диеты, касторового или вазелинового масла внутрь, ежедневные сифонные клизмы 1% раствором поваренной соли. После ликвидации калового завала – ирригография, уточнение диагноза и формы заболевания, подготовка к наложению разгрузочной колостомы или цекостомы, или к радикальной операции (в зависимости от формы заболевания: компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная).
7. Вы консультируете ребенка 1 года с жалобами на постоянное недержание кала. При осмотре промежности на обычном месте анального отверстия нет; ближе к преддверию влагалища определяется отверстие, пропускающее кончик зажима, из которого постоянно выделяются кал и газы. Живот значительно увеличен в объеме, правильной формы, мягкий. О каких пороках развития и осложнениях их следует думать? Каков должен быть план обследования и лечения?
Следует думать об аноректальном пороке развития – атрезии анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища, или дистопии анального отверстия и прямой кишки, вторичном мегаколоне. Необходима ирригография, оперативное лечение – промежностная проктопластика (при низкой атрезии), брюшнопромежностная проктопластика (при высокой атрезии или дистопии).
8. У ребенка 1,5-месячного возраста отмечается желтуха, интенсивность которой прогрессивно нарастает. Объективно: кожа и слизистые оболочки ярко-желтого цвета, печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотная, край ее заострен, перкуторно определяется жидкость в отлогих местах живота. В крови резко повышены цифры билирубина в основном за счет прямого. Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?
Следует думать об атрезии желчных ходов, врожденном гепатите, закупорке слизистой пробкой общего желчного протока. Показано введение через рот или через зонд в 12-перстную кишку по 5 мл 25% раствора сульфата магния 3 раза в день в течение 2-3 суток, пункционная биопсия печени, лапароскопия. При выявлении атрезии желчных ходов показано оперативное вмешательство – ревизия наружных желчных ходов. При частичной атрезии наружных желчных ходов – холедоходуоденостомия; при отсутствии наружных желчных ходов – попытка отведения желчи из печени в желудочно-кишечный тракт или формирование наружного желчного свища печени.
9. Вы оперируете ребенка 1,5 лет по поводу большой пахово-мошоночной грыжи. При выделении шейки грыжевого мешка рядом с ним в паховый канал пролабирует слепая кишка. С каким видом грыжи вы встретились, каков наиболее рациональный метод обработки шейки грыжевого мешка?
В данном случае имеет место скользящая грыжа. Следует выделить грыжевой мешок из окружающих тканей, прошить его изнутри выше купола соскальзывающей слепой кишки, погрузить ее в брюшинную полость и произвести пластику стенки пахового канала.
10. При операции по поводу пахово-мошоночной грыжи у ребенка 3 лет вы встретились с трудностями при идентификации грыжевого мешка. При вскрытии предполагаемого грыжевого мешка из него выделилось значительное количество желтой прозрачной жидкости, стенка его необычно толстая, внутренняя поверхность напоминает слизистую оболочку полого органа. О каких интраоперационных осложнениях следует подумать в данном случае, какова должна быть дальнейшая операционная тактика?
У ребенка повреждена стенка мочевого пузыря. Убедиться в этом можно путем введения раствора метиленовой сини или фурацилина в мочевой пузырь через уретральный катетер или просто определением наличия катетера в полости вскрытого органа. Необходимо ушить рану в стенке мочевого пузыря, найти и выделить грыжевой мешок, закончив операцию пластикой стенки пахового канала.
11. После операции у ребенка 2 лет по поводу паховой грыжи, которому выполнена пластика пахового канала по Боброву, появились резкие боли в нижней конечности на стороне операции, отмечена нарастающая отечность конечности, выраженная синюшность кожных покровов на ней. Какое возникло осложнение? Какова ваша лечебная тактика?
Следует думать, что при пластике стенки пахового канала прошита и перевязана бедренная вена. Необходима ревизия операционной раны, освобождение бедренной вены путем пересечения лигатуры и повторная пластика стенки пахового канала.
12. После операции по поводу пахово-мошоночной грыжи у ребенка 1 года через 6 часов появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Живот ассиметричен, правая половина его выбухает, где определяется видимая на глаз перистальтика. На обзорной рентгенограмме множественные разнокалиберные уровни жидкости. Какое осложнение возникло у ребенка, каковы, предположительно, могут быть его причины, лечебная тактика?
Следует думать о развитии острой кишечной непроходимости, причинами которой могут быть лигирование стенки кишки при перевязке шейки грыжевого мешка или случайное прошивание кишечной стенки при выполнении пластики стенки пахового канала. Необходима экстренная герниолапаротомия, обнаружение и устранение причины кишечной непроходимости.
РАЗДЕЛ 2. НЕОТЛОЖНАЯ И ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ
13. У ребенка с полным свищом желточного протока внезапно появилось выпячивание из пупка, которое имело темно-багровый цвет, затем присоединились рвота, вздутие живота, неотхождение кала и газов. О каком осложнении следует думать? Какова должна быть лечебная тактика?
Следует думать о возникновении осложнения – эвагинации незаращенного желточного протока и, возможно, подвздошной кишки, острой кишечной непроходимости. Показана экстренная операция – иссечение необлитерированного свища желточного протока, а возможно, и резекция подвздошной кишки.
14. При операции по поводу острой непроходимости кишечника у ребенка 2 лет хирург обнаружил заворот тонкой кишки вокруг плотного тяжа, идущего от пупка к подвздошной кишке. Хирург ограничился устранением заворота, так как жизнеспособность кишечной петли не вызывала сомнений. Какой порок развития послужил в данном случае основной причиной заворота? Достаточно ли полным был объем оперативного вмешательства?
Порок развития – облитерированный, но не подвергшийся обратному развитию желточный проток. Необходимо полное иссечение облитерированного желточного протока.
15. В приемное отделение доставлен ребенок 2 лет, страдающий болезнью Гиршпрунга. Состояние тяжелое: на протяжении последних 2 суток рвота, температура 38,8?, стула не было в течение 4 суток. Ребенок бледен, язык сухой, живот резко вздут, тахикардия. На обзорной рентгенограмме брюшной полости множество разнокалиберных уровней жидкости. О каком осложнении болезни Гиршпрунга следует думать в данном случае? Какова должна быть лечебная тактика?
Следует думать о развитии острой кишечной непроходимости на фоне декомпенсированной формы болезни Гиршпрунга. Лечение необходимо начать с консервативных мероприятий: сифонные клизмы 1% раствором поваренной соли с предварительным введением в прямую кишку вазелинового масла, постоянный зонд в желудок, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, дезинтоксикационная терапия. При отсутствии эффекта показана операция – лапаротомия, наложение колостомы на восходящий отдел толстой кишки или цекостомы.
16. В приемное отделение доставлен ребенок 3 лет с диагнозом – острый аппендицит. Температура 38,8?, одышка. Язык влажный, живот умеренно вздут, болезненный в правой половине, явления раздражения брюшины в правой подвздошной области нечеткие. Аускультативно справа, начиная от III ребра книзу, дыхание ослаблено, притупление перкуторного звука. Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечебная тактика?
В данном случае необходимо дифференцировать острый аппендицит с правосторонней острой гнойной деструктивной пневмонией, не исключены плевральные осложнения. Необходима рентгенография органов грудной клетки, при подозрении на наличие плеврита – плевральная пункция, динамическое наблюдение, ректальное обследование.
17. В приемное отделение доставлен ребенок с диагнозом – острый аппендицит, с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области, двукратную рвоту. При пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, нечеткие явления раздражения брюшины, болезненность при пальпации правой поясничной области. Анализ крови без особенностей, в анализе мочи – гематурия. Каковы особенности дифференциальной диагностики, план обследования и лечебная тактика?
Следует дифференцировать острый аппендицит с мочекаменной болезнью. Показано рентгеноурологическое исследование: обзорная урография, выделительная урография. При выявлении уролитиаза для снятия приступа почечной колики следует ввести промедол, спазмолитики, назначить общую теплую ванну, блокаду семенного канатика, при небольших размерах камней – спазмолитические и мочегонные средства на фоне повышенной водной нагрузки. Крупные камни удаляют оперативным путем. При исключении урологической патологии и нарастании аппендикулярных симптомов в процессе динамического наблюдения показана аппендэктомия.
18. В приемное отделение доставлен ребенок 10 лет с диагнозом – острый аппендицит. Жалуется на боли в правой подвздошной области. Подобные приступы болей повторяются у ребенка неоднократно, иногда сопровождались подъемами температуры до 38?. При поступлении температура 37,8?, пульс 88 в минуту, живот не вздут, мягкий, при пальпации в правой подвздошной области пальпируется подвижное, умеренно болезненное опухолевидное образование размером 12 х 6 х 6 см. В анализе крови лейкоцитоз до 10000, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче большое количество лейкоцитов (пиурия). Каковы особенности дифференциального диагноза в данном наблюдении, план обследования и лечебная тактика?
Необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат с урологической патологией – правосторонним пионефрозом. Необходимо динамическое наблюдение, рентгеноурологическое исследование, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При подтверждении диагноза пионефроза показана пиелостомия или нефрэктомия.
19. Девочка 6 лет направлена в клинику с диагнозом – острый аппендицит на 2-е сутки от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое: температура 37,5?, жалуется на резкие боли в животе, язык сухой, обложен, живот не вздут, напряжен в правой подвздошной области и внизу, положительный симптом Щеткина. В крови лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево. При ректальном исследовании по средней линии определяется тестоватой консистенции образование округлой формы размером 8 х 6 х 6 см, резко болезненное при пальпации. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?
Перекрут кисты яичника. Показана экстренная операция – удаление кисты.
20. В клинику доставлен ребенок с подозрением на острый аппендицит. Болен около суток; боли носят приступообразный характер, температура 37,3?, неоднократная рвота. Состояние при поступлении удовлетворительное, язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот напряжен, болезненность при пальпации в правой подвздошной области и у пупка, симптом раздражения брюшины неясный. Отмечается геморрагическая сыпь на нижних конечностях и ягодицах. Каковы особенности дифференциального диагноза у данного ребенка и лечебная тактика?
Следует дифференцировать острый аппендицит с геморрагическим капилляротоксикозом (болезнь Шенлейн-Геноха), обратить внимание на указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествующие кровоизлияния. Необходимо динамическое наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.
21. В клинику доставлен ребенок 6 лет с подозрением на острый аппендицит. Болен сутки, дважды была рвота. Температура 37,2?. Общее состояние удовлетворительное, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки и в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. У ребенка не было стула в течение 3 суток. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?
Копростаз, следует поставить очистительную клизму.
22. Во время операции, предпринятой у больного с острым аппендицитом, из разреза Волковича-Дьяконова вы не можете обнаружить в правой подвздошной области слепую кишку с червеобразным отростком. При каких вариантах положения слепой кишки можно встретиться с подобной ситуацией и каковы будут ваши действия?
Это возможно при незавершенном повороте кишечника, когда слепая кишка располагается в подпеченочной, эпигастральной области или слева. При недостаточности размеров первоначального разреза для ревизии необходимо расширить операционную рану и последовательно осмотреть подпеченочную, эпигастральную область и левую половину брюшинной полости.
23. Вы оперируете девочку с предварительным диагнозом – острый аппендицит из разреза Волковича-Дьяконова: обнаруживаете мало измененный червеобразный отросток и значительное количество геморрагического выпота в малом тазу. С чем вы встретились в данном случае и каковы ваши дальнейшие действия?
Следует подумать о перекруте или апоплексии кисты яичника. Если первоначальный операционный разрез затрудняет ревизию органов малого таза, необходимо расширить его вниз или медиально, осмотреть яичники; при перекруте или апоплексии большой кисты яичника на ножке удалить ее, при разрыве кисты небольших размеров произвести клиновидную резекцию яичника.
24. При операции по поводу острого аппендицита, предпринятой вами при наличии четкой клинической картины, вы обнаружили нерезко гиперемированный отросток и значительное количество мутного выпота в брюшинной полости. О чем это может свидетельствовать и каковы ваши дальнейшие действия?
Следует подумать о воспалении дивертикула Меккеля или дивертикулите при удвоении кишечника: не исключена возможность перфорации кишечной стенки различной этиологии. В первую очередь необходимо осмотреть подвздошную кишку на расстоянии не менее 1 м от илеоцекального угла. Затем, если первоначальный операционный разрез недостаточен, расширить его вверх и вниз и произвести ревизию брюшной полости. Характер операции зависит от результатов ревизии с обязательным удалением всего выпота из брюшинной полости (иссечение дивертикула, резекция кишки, ушивание перфоративных отверстий).
25. При операции по поводу острого аппендицита вы обнаружили плотно замурованный в спайках червеобразный отросток и только основание его свободно. Какой метод выделения отростка наиболее целесообразно применить в данном случае?
Ретроградное выделение червеобразного отростка.
26. При операции по поводу острого аппендицита вы обнаружили в брюшной полости инфильтрат. Попытка выделения отростка из инфильтрата угрожает повреждением стенок кишечника. Какова должна быть тактика хирурга в данном случае?
Необходимо ограничиться подведением дренажей к инфильтрату.
27. При операции по поводу острого аппендицита оказалось, что слепая кишка не выводится в рану, при осмотре in situ в илеоцекальном углу червеобразный отросток отсутствует. Какое расположение отростка можно предположить в данном случае? Назовите наиболее рациональный метод его поиска, выделения и удаления?
Следует подумать о возможности ретроперитонеального расположения аппендикса. Необходимо рассечь брюшину справа от слепой кишки, тупо войти в забрюшинное пространство, выделить и удалить червеобразный отросток.
28. Во время операции по поводу острого аппендицита оказалось, что червеобразный отросток умеренно гиперемирован, однако в брюшинной полости значительное количество желтоватого мутного выпота, из правого подреберья по правому боковому каналу брюшинной полости подтекает зеленоватого цвета мутная жидкость. О каком заболевании следует подумать в данном случае и каковы должны быть дальнейшие действия хирурга?
Следует подумать о гангренозно-перфоративном холецистите, расширить операционный разрез вверх и выполнить холецистэктомию.
29. У больного на 5-е сутки после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита появилась гектическая температура, боли в низу живота, нечастый, но жидкий стул. О каком осложнении можно думать, план диагностических и лечебных мероприятий?
Следует думать о формировании абсцесса Дугласова пространства. Показано ректальное исследование после опорожнения мочевого пузыря. При обнаружении нависания передней стенки прямой кишки и флюктуации необходима пункция, вскрытие гнойника и дренирование.
30. У больного на 2-е сутки после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита внезапно появилась слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, частый пульс, АД 90/60 mm Hg, умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Какое возникло осложнение, какова тактика хирурга?
Следует подумать о внутрибрюшном кровотечении, наиболее вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки отростка. Показана экстренная релапаротомия, остановка кровотечения, удаление из брюшинной полости излившейся крови и сгустков. Одновременно с операцией необходимо переливание крови и кровезаменителей, гемостатическая терапия.
31. У ребенка 7 лет на 6-е сутки после аппендэктомии по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита с местным перитонитом появилась высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боли в правом подреберье, выхождение нижнего края печени из-под края реберной дуги на 6 см. Какое возникло осложнение, план диагностических и лечебных мероприятий?
Поддиафрагмальный, подпеченочный или внутрипеченочный абсцесс. Целесообразна рентгеноскопия для определения подвижности и конфигурации правого купола диафрагмы, диагностическая пункция, вскрытие и дренирование абсцесса.
32. У ребенка 7 лет после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита (после санации правой подвздошной области брюшинная полость была ушита наглухо) на 2-е сутки поднялась температура до 39?, появились боли по всему животу. Пульс 140 в мин, язык сухой, живот умеренно вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, напряжен, по всему животу четкий симптом раздражения брюшины. Какое возникло осложнение, возможные причины его развития, лечебная тактика?
Разлитой гнойный перитонит, развившийся вследствие несостоятельности культи отростка или генерализации воспалительного процесса. Необходимо в течение 2-4 часов провести предоперационную подготовку, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений и интоксикации; лапаротомия, ревизия илеоцекального угла, ушивание культи отростка при его несостоятельности, лаваж брюшинной полости раствором фурацилина и хлорамина с тщательным удалением промывных вод, гноя и фибрина электроотсосом, дренирование сигарообразными дренажами обоих боковых каналов брюшинной полости. В послеоперационном периоде необходимы антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, продленная перидуральная анестезия.
33. У ребенка на 9-е сутки после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита с разлитым гнойным перитонитом (выполнена аппендэктомия, интраоперационная санация брюшной полости, дренирование брюшинной полости в правой и левой подвздошных областях) после периода относительно положительной динамики в течении перитонита (нормализации температуры, улучшения показателей крови, уменьшения интоксикации, уменьшения отделяемого по дренажам) вновь появилась гектическая температура, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боли в области пупка и в низу живота. При пальпации над лоном и в правой подвздошной области определяется инфильтрат размерами 20 х 20 х 12 см, резко болезненный при ощупывании. Какое возникло осложнение, план диагностических и лечебных мероприятий?
Можно думать о формировании воспалительного инфильтрата или межкишечного абсцесса. Показана антибактериальная терапия в субмаксимальных дозировках препаратов с учетом чувствительности флоры, УВЧ. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимо вскрытие и дренирование абсцесса.
34. Трехлетняя девочка доставлена в приемное отделение с подозрением на острый аппендицит, негативно относится к врачебному осмотру, кричит, не дает осмотреть живот. Что делать?
Повторить осмотр в состоянии медикаментозного сна после клизмы с 3% раствором хлоралгидрата.
35. На предложенную операцию ребенку с острым аппендицитом последовал отказ родителей. Как быть?
Следует в тактичной форме убедить родителей в необходимости операции и особенно убедительно представить последствия отказа от нее. Следует привлечь к беседе старшего коллегу, заведующего отделением или главного врача. При категорическом отказе родителей необходимо зарегистрировать его в амбулаторном журнале или истории болезни и о случившемся передать в поликлинику по месту жительства больного.
36. У ребенка установлен диагноз острого аппендицита, но родителей в больнице нет (ребенок доставлен из школы в сопровождении учителя). Можно ли больного оперировать?
Ребенок должен оперироваться только с согласия родителей. Если оповестить их не представляется возможным, а с операцией медлить нельзя, решение о необходимости ее выполнения принимается консилиумом в составе 3 врачей, включая представителей администрации больницы с соответствующей записью в истории болезни.
37. У ребенка 6 месяцев появились схваткообразные боли в животе, температура нормальная. При обследовании живот пропальпировать ребенок не дает. При ректальном исследовании на пальце обнаруживаются необильные геморрагические желеобразные выделения. О каком заболевании следует думать, план диагностических мероприятий и лечебная тактика?
Надо думать об инвагинации кишечника. Ребенка следует осмотреть под наркозом. При обнаружении в брюшной полости инвагината, если с момента заболевания прошло не более 6 часов, можно попытаться расправить инвагинат путем раздувания толстой кишки воздухом под контролем рентгеновского экрана или лапароскопа. В остальных случаях показана экстренная операция – расправление инвагината; в случае сомнительной жизнеспособности расправленной кишечной петли – резекция кишки.
38. Ребенок 8 месяцев заболел остро, периодически кричит, сучит ножками. При обследовании в правом подреберье определяется колбасовидное образование, ампула прямой кишки пуста, анус зияет. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется геморрагическое желеобразное отделяемое. О каком заболевании можно думать, какова диагностическая и лечебная тактика в данном случае?
Диагноз инвагинации не вызывает сомнений, поскольку имеется полная триада клинических признаков: схваткообразные боли в животе, пальпируемый инвагинат в брюшной полости и геморрагические выделения из прямой кишки. Дополнительных исследований не требуется. Если от начала заболевания прошло не более 6 часов, можно попытаться расправить инвагинат консервативно путем раздувания толстой кишки воздухом под рентгенологическим или лапароскопическим контролем. В остальных случаях показана экстренная операция, состоящая в расправлении инвагината или резекции кишки в случаях сомнительной ее жизнеспособности.
39. При операции по поводу инвагинации кишечника после свободного расправления илеоцекального инвагината и отогревания инвагинированной петли кишки цвет ее розовый, она перистальтирует, брыжейка ее отечная, сосуды пульсируют. Червеобразный отросток резко отечен, со множественными темно-багровыми пятнами на серозе. Ваша хирургическая тактика?
Показана аппендэктомия.
40. При операции по поводу инвагинации кишечника вы обнаружили илеоцекальный инвагинат, расправить который обычным выдаиванием не удается; при дальнейших попытках расправления создается угроза повреждения серозы и даже стенки кишки. Какова должна быть хирургическая тактика в данном случае?
Показана резекция илеоцекального угла, не расправляя инвагината, с последующим наложением тонко-толстокишечного анастомоза.
41. Вы оперируете ребенка 10 мес. по поводу инвагинации кишечника на 3-е сутки от начала заболевания. Состояние его крайне тяжелое, выражена резкая интоксикация, обезвоженность. На операции в брюшинной полости большое количество геморрагической жидкости, кишечник резко вздут, имеется илеоцекальный инвагинат длиной 14 см, темно-багрового цвета, сероза его "ползет" при дотрагивании. Продумайте наиболее рациональный объем хирургического вмешательства в данном случае.
Следует произвести резекцию илеоцекального угла вместе с инвагинатом и завершить операцию формированием наружной кишечной стомы, учитывая давность заболевания, тяжесть общего состояния ребенка и наличие разлитого гнойного перитонита. Безусловной является санация брюшинной полости. После выведения ребенка из тяжелого состояния и купирования явлений перитонита необходимо вторым этапом закрыть кишечную стому, сформировав тонко-толстокишечный анастомоз.
42. Ребенок 3 лет полгода назад был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Три часа назад появились схваткообразные боли в животе, рвота, задержка кала и газов. Состояние средней тяжести, температура 37,5?, язык суховат, пульс 100 в мин, живот вздут, справа резко болезненный при пальпации, определяется видимая на глаз перистальтика. Ваш предположительный диагноз, план диагностических и лечебных мероприятий?
Острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить обзорную рентгенограмму брюшной полости. При наличии разнокалиберных горизонтальных уровней жидкости показана лапаротомия и устранение непроходимости. Предоперационная подготовка должна включать в себя инфузионную терапию, введение зонда в желудок, сифонную клизму.
43. В приемное отделение доставлена девочка 6 лет. Заболела остро 4 часа назад: появились схваткообразные боли в животе, рвота, неотхождение кала и газов. Живот вздут, мягкий, при пальпации анус зияет. На обзорной рентгенограмме брюшной полости множество разнокалиберных уровней жидкости. Ваш предположительный диагноз, лечебная тактика?
Острая кишечная непроходимость. Показана экстренная лапаротомия, характер дальнейшего вмешательства будет определяться выявленной причиной непроходимости.
44. Ребенок 3 лет упал, попав передней брюшной стенкой на острый край разбитой бутылки. При поступлении в эпигастральной области имеется резаная рана размером 2 см, из которой пролабирует сальник. Живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. С момента травмы прошло 30 мин. Какова должна быть тактика хирурга?
Совершенно очевидно наличие проникающего ранения брюшной полости. Показана экстренная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Дальнейший характер оперативного вмешательства определяется обнаруженными повреждениями внутренних органов: ушивание ран желудочно-кишечного тракта, остановка кровотечения etc. Операция должна включать первичную хирургическую обработку раны передней брюшной стенки, участок сальника, выпавший из брюшинной полости, следует резецировать.
45. В приемное отделение доставлен ребенок 6 лет. Полчаса назад сбит автомобилем. Жалуется на боли в животе, бледный, пульс 140 в мин, слабого наполнения. АД 80/40 mm Hg, живот слегка вздут, болезненный при пальпации, особенно в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в отлогих частях живота, выражены симптомы раздражения брюшины по всему животу; мочился самостоятельно, моча чистая. Ваш предположительный диагноз, лечебная тактика?
Закрытая травма живота, подозрение на разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, шок 2-й степени. Необходимо одновременно наладить инфузию крови и противошоковых жидкостей и выполнить экстренную лапаротомию, спленэктомию, ревизию органов брюшной полости для исключения возможных сочетанных повреждений, реинфузию крови (при условии интактности полых органов).
46. При операции по поводу закрытой травмы живота у ребенка 8 лет повреждений паренхиматозных и полых органов не обнаружено. Однако в брюшной полости обильный геморрагический выпот, на брыжейке и сальнике множественные пятна стеаринового некроза. О повреждении какого органа следует подумать, какова должна быть дальнейшая тактика хирурга?
Надо думать о повреждении поджелудочной железы. Необходимо рассечь желудочно-ободочную связку и произвести ревизию панкреас. При поперечных разрывах с повреждением Вирсунгова протока необходимо произвести сшивание его и ткани поджелудочной железы с внутренним или наружным дренированием протока. При поперечных разрывах капсулы ушить ее. Во всех случаях целесообразно инфильтрировать область железы 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, контрикалом или трасилолом и дренировать полость малого сальника.
47. Ребенок 7 лет болен в течение 5 дней. Жалуется на боли в левой подвздошной области, самостоятельно передвигаться не может, имеется сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе. Пальпация левой подвздошной области и крыла подвздошной кости резко болезненна, вдоль крыла подвздошной кости и в подвздошной области определяется инфильтрат площадью 10 х 8 см, резко болезненный. Лейкоцитоз 18000, сдвиг формулы белой крови влево, СОЭ 55 мм/час, температура 39,9?. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?
Острый остеомиелит левой подвздошной кости с образованием межмышечной флегмоны. Необходимо вскрытие и дренирование флегмоны.
48. Ребенок 8 лет болен 4 дня. Температура поднимается до 40?, жалуется на постоянные боли в голени, наступать на ногу не может. Имеется отек всей голени, кожа ее на ощупь горячая, пальпация резко болезненна, особенно в верхней трети. В крови лейкоцитоз 27000, сдвиг формулы влево, СОЭ 65 мм/час. Каков предположительный диагноз, диагностическая и лечебная тактика?
Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Показана костномозговая пункция, измерение внутрикостного давления, цитологическое и бактериологическое исследование пунктата, показана также контрастная медуллография. При подтверждении диагноза необходимо произвести щадящую остеоперфорацию, промывание костномозгового канала антибиотиками и его дренирование.
РАЗДЕЛ 3. ХИРУРГИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
49. У новорожденного после отпадения пуповины отделяется кишечное содержимое из пупка. О каком пороке развития следует думать в данном случае? Какова должна быть лечебная тактика?
Следует думать о полном свище желточного протока. При наличии обильного кишечного отделяемого через свищ показана операция – иссечение необлитерированного желточного протока. Если отделяемое скудное и общее состояние ребенка не страдает, операцию можно выполнить в возрасте после 6 мес.
50. Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7 см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут. Сформулируйте диагноз, лечебную тактику?
Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверие влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес.
51. У новорожденного сразу после рождения отмечаются обильные пенистые выделения изо рта и носа. Какой порок развития следует исключить? Как?
Следует исключить атрезию пищевода. Произвести пробное зондирование желудка, пробу Элефанта, исследование пищевода с использованием рентгеноконтрастного зонда.
52. У ребенка сразу после рождения отмечаются периодические приступы дыхательной недостаточности, усиливающиеся после кормления. Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберных промежутков слева. Брюшная полость маленькая, живот ладьевидный. О каком заболевании можно думать в данном случае? Ваш план диагностических и лечебных мероприятий?
Следует предположить наличие врожденной диафрагмальной грыжи. Целесообразно произвести обзорную рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Если результаты ее окажутся недостаточно убедительными, необходимо произвести контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. При подтверждении диагноза диафрагмальной грыжи необходимо оперативное лечение, заключающееся в низведении органов брюшной полости, пролабированных в грудную полость, и пластике диафрагмы.
53. У ребенка в первые сутки после рождения нарастают явления дыхательной недостаточности. Роды протекали без осложнений. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, выраженная одышка, цианоз, тахикардия. Перкуторно определяется смещение органов средостения влево; слева – обычный легочный звук, справа – над всем легочным полем тимпанит. При аускультации слева дыхание пуэрильное, справа – резко ослаблено. О каком или каких заболеваниях следует подумать? Какие необходимы дополнительные исследования? Лечебная тактика?
Возможно, в данном случае дыхательная недостаточность обусловлена врожденной лобарной эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, врожденной воздушной кистой правого легкого. Необходима рентгенография органов грудной клетки. При обнаружении лобарной эмфиземы или врожденной воздушной кисты легкого показана срочная торакотомия и лобэктомия. При наличии спонтанного пневмоторакса – плевральная пункция, удаление воздуха из плевральной полости, в случае напряженного пневмоторакса – дренирование плевральной полости.
54. У новорожденного сразу после рождения (роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности? Назначьте оптимальный план обследования.
Врожденная диафрагмальная грыжа, врожденная лобарная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, врожденная киста легкого. Основным методом исследования является рентгенография грудной клетки в 2 проекциях, а при подозрении на диафрагмальную грыжу – рентгенография грудной клетки и брюшной полости, а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
55. У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушиваются "булькающие" шумы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до II ребра определяются разнокалиберные воздушные полости. Каков ваш предположительный диагноз? Лечебная тактика в условиях районной больницы? Детской хирургической клиники? Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности?
Врожденная диафрагмальная грыжа слева. Для уменьшения явлений дыхательной недостаточности необходимо возвышенное положение ребенка, введение назогастрального зонда для декомпрессии желудка, подведение к дыхательным путям ребенка увлажненного кислорода, транспортировка в специализированное детское хирургическое отделение. При прогрессивно нарастающих явлениях дыхательной недостаточности в результате асфиктического ущемления показана немедленная операция на месте, сущность которой заключается в низведении из плевральной полости органов брюшной полости, пластике диафрагмы. При резком недоразвитии брюшной полости и угрожающем повышении внутрибрюшного давления следует ушить только брюшину и кожу, сформировав таким образом послеоперационную вентральную грыжу. В условиях детской хирургической клиники операция показана сразу по установлении диагноза.
56. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки новорожденного с остро нарастающим синдромом дыхательной недостаточности обнаружена округлая воздушная полость, занимающая всю правую плевральную полость и оттесняющая средостение влево. Ваш предположительный диагноз? Какова лечебная тактика?
Врожденная киста легкого с синдромом внутригрудного напряжения, вызывающим острую дыхательную недостаточность. Показана торакотомия, лобэктомия.
57. У новорожденного с типичной картиной врожденной непроходимости 12-перстной кишки (постоянная рвота с примесью желчи и 2 горизонтальных уровня жидкости на обзорной рентгенограмме) во время операции при ревизии 12-перстной кишки не обнаружено спаек, аберрантного сосуда и других причин наружного стеноза. Хирург посчитал, что явления непроходимости кишки обусловлены функциональными нарушениями и зашил брюшную полость. Какая допущена ошибка? Какой должна быть хирургическая тактика в данном наблюдении?
Необходимо исключить внутренний стеноз 12-перстной кишки (врожденная перепонка). Для этого необходимо исследовать проходимость 12-перстной кишки зондом, проводя его из желудка в кишку, в сомнительном случае – выполнить интраоперационное контрастирование и рентгенографическое исследование 12-перстной кишки. При ее непроходимости показана дуоденотомия и иссечение внутренней мембраны.
58. У новорожденного при операции по поводу врожденной непроходимости обнаружена атрезия подвздошной кишки на протяжении 3 см, толстая кишка резко гипоплазирована. Какую хирургическую тактику вы изберете в данном случае?
В данном случае оптимальным является наложение илеостомы по Микуличу или У-образной энтеростомы со вшиванием дистального отдела кишки в бок проксимального.
59. У ребенка 2 дней рвота после каждого кормления с примесью желчи. На обзорной рентгенограмме определяются 2 горизонтальных уровня жидкости, дважды был только меконеальный стул. Какой предположительный диагноз? Нужны ли в данном случае дополнительные исследования? Какова лечебная тактика?
Врожденная непроходимость 12-перстной кишки. Дополнительных исследований не требуется. После кратковременной предоперационной подготовки (промывание желудка, очистительная клизма, коррекция водно-электролитных нарушений) показана операция – лапаротомия с устранением непроходимости 12-перстной кишки.
60. Во время операции по поводу высокой врожденной кишечной непроходимости обнаружен аберрантный сосуд, сдавливающий горизонтальную ветвь 12-перстной кишки. Хирург пересек и лигировал сосуд, восстановив таким образом проходимость кишки. Правильна ли была тактика хирурга в данном случае?
Тактика неправильна, так как аберрантным сосудом, сдавливающим 12-перстную кишку, чаще всего являются аномально расположенная верхняя брыжеечная артерия или портальная вена. В данном случае необходимо было наложить обходной дуодено-дуоденоанастомоз или дуодено-еюноанастомоз на короткой петле.
61. У новорожденного в течение 24 часов не отходит меконий. Ребенок беспокоен, после кормления отмечается многократная рвота. Анальное отверстие расположено обычно. Живот резко вздут, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости множество разнокалиберных уровней жидкости. Каковы предположительный диагноз и лечебная тактика?
Врожденная низкая кишечная непроходимость, возможно, атрезия прямой кишки. Необходимо произвести ирригографию для уточнения причины непроходимости и выбора метода оперативного вмешательства. При высокой атрезии и удовлетворительном общем состоянии ребенка показана брюшно-промежностная проктопластика, по Гроссу или Ромуальди. Если состояние ребенка тяжелое, а также при отсутствии опытной бригады хирургов или детского анестезиолога целесообразно наложение колостомы.
62. У ребенка 2 суток рвота после каждого кормления и в промежутках между ними створоженным молоком. Ребенок родился в тяжелой белой асфиксии, оживлен. При осмотре состояние тяжелое, вялый, кожные покровы несколько синюшны, тахикардия, резкие судорожные подергивания конечностей. Дважды был меконеальный стул и во время вашего осмотра отошел стул желтого цвета. Живот не вздут, мягкий. Ваш предположительный диагноз? Нужны ли в данном случае дополнительные исследования?
Наличие у ребенка стула желтого цвета исключает острую врожденную непроходимость кишечника. По-видимому, здесь имеет место рвота вследствие расстройства мозгового кровообращения. Дополнительные исследования хирурга в данном случае не нужны.
63. У новорожденного имеется атрезия анального отверстия. Какие дополнительные исследовании необходимы и какие диагностические и тактические задачи они должны разрешить?
Необходимо исследование мочи для исключения в ней примеси мекония, свидетельствующего о наличии врожденного цисто- или уретроректального свища, зондирование желудка для исключения сочетания атрезии анального отверстия с атрезией пищевода и рентгенологическое исследование по Вангенстину для определения уровня атрезии прямой кишки.
64. В детское хирургическое отделение поступил ребенок с атрезией анального отверстия и прямой кишки сразу после рождения. Какова должна быть диагностическая и лечебная тактика?
Необходимо рентгенологическое исследование по Вангенстину для определения уровня атрезии прямой кишки, зондирование желудка для исключения сочетания ее с атрезией пищевода. При низкой атрезии показана промежностная проктопластика. При высокой атрезии – брюшно-промежностная проктопластика по Гроссу или Ромуальди, а также колостомия, если состояние ребенка тяжелое.
65. У новорожденного, родившегося в тяжелой асфиксии, обнаружена высокая атрезия прямой кишки. Состояние ребенка тяжелое: резко выражена дыхательная недостаточность, расстройство мозгового кровообращения. Какое оперативное вмешательство целесообразно выбрать в данном случае?
Наложение колостомы.
66. Вас пригласили на консультацию к ребенку 2 дней по поводу того, что он с рождения еще ни разу не мочился. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, активно сосет грудь, остаточный азот крови в норме, отмечается несколько учащенный жидковатый стул без патологических примесей. Ваш предположительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?
Следует подумать о наличии врожденного цисторектального свища. Для уточнения диагноза необходимо катетеризировать мочевой пузырь и ввести в него раствор метиленового синего; выделение жидкости, окрашенной в синий цвет, через прямую кишку подтвердит предполагаемый диагноз. Ребенка необходимо перевести в детскую хирургическую клинику для оперативного лечения.
67. В клинику доставлен новорожденный мальчик с атрезией анального отверстия. При осмотре отмечается выделение капель мекония из наружного отдела уретры. При катетеризации мочевого пузыря выделилась чистая моча. Какой аноректальный порок развития в данном случае? Особенности хирургической тактики?
У ребенка имеется атрезия анального отверстия с ректо-уретральным свищом. После рентгенологического исследования по Вангенстину уточняется уровень атрезии прямой кишки. При выполнении промежностной или брюшно-промежностной проктопластики свищ необходимо выделить и иссечь.
68. В клинику доставлен новорожденный через 6 часов после рождения. Врачей родильного дома насторожила прогрессивно нарастающая бледность кожных покровов и слизистых, вялость ребенка, нарастающая тахикардия. Ребенок родился с весом 4800 г, роды стремительные. Состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, пульс 180 в минуту, слабого наполнения, живот слегка вздут, мягкий, перкуторно тупость в отлогих частях живота, мошонка увеличена, синюшна, при пункции мошонки получена кровь. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?
Родовая травма брюшной полости с повреждением печени или селезенки. Показана немедленная лапаротомия, остановка кровотечения (спленэктомия при разрыве селезенки, ушивание разрыва печени, тампонирование его сальником, мышцей etc.) с одновременной противошоковой и гемостатической терапией.
69. У новорожденного после отпадения пуповины наблюдается постоянное обильное истечение прозрачной жидкости из пупочной раны. Мочеиспускания редкие, скудные. О каком заболевании можно думать? Каковы план обследования и лечебная тактика?
Надо думать о незаращении урахуса. Для уточнения диагноза необходимо ввести раствор метиленового синего через катетер в мочевой пузырь: выделение его через пупочный свищ подтверждает диагноз. Целесообразно выполнение фистулографии. Показано оперативное лечение в плановом порядке.
70. У новорожденного на 2-е сутки после отпадения пуповины из пупка появилось пролабирование слизистой на протяжении 3 см, она багрово-синюшного вида. Общее состояние ребенка тяжелое, постоянная рвота, вздутие живота. О каком заболевании и осложнении можно думать? Какова должна быть хирургическая тактика?
Имеется порок развития желточного протока – незаращение его. Порок осложнился инвагинацией с ущемлением петли кишки и развитием острой кишечной непроходимости. После кратковременной предоперационной подготовки показана лапаротомия, удаление желточного протока (в зависимости от диаметра протока и изменений на подвздошной кишке выбирается простое отсечение протока с погружением культи кисетным швом, клиновидное иссечение его с наложением швов на подвздошную кишку или резекция подвздошной кишки с энтеро-энтероанастомозом конец в конец), ушивание пупочной раны.
71. У ребенка 15 дней гнойные выделения из пупка, появившиеся сразу после отпадения пуповины. В последние сутки состояние ребенка ухудшилось, температура поднялась до 39?, появилась припухлость на передней брюшной стенке между пупком и правой реберной дугой размером 5 х 3 х 3 см. Живот не вздут, мягкий, рвоты нет, стул обычный. Хирург расценил заболевание как гнойный омфалит и флегмону передней брюшной стенки, сделал насечки на коже, однако состояние ребенка не улучшилось, а припухлость даже увеличилась. О каком заболевании надо думать в данном наблюдении и какой должна быть тактика хирурга?
Следует думать о развитии гнойного флебита пупочной вены или параумбиликальной флегмоны. В обоих случаях необходимо вскрытие и дренирование гнойника.
72. Вы лечите новорожденного по поводу эпифизарного остеомиелита бедра, осложненного гнойным артритом тазобедренного сустава. О каком возможном осложнении следует думать в данном случае и какой должна быть его профилактика?
Возможно развитие патологического вывиха бедра, основным методом профилактики которого является применение манжетного, лейкопластырного вытяжения или отводящей шины.
РАЗДЕЛ 4. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
73. В приемное отделение доставлен мальчик 10 лет. Полчаса назад, ныряя в реке, попал грудной клеткой на лодочный якорь. Состояние при поступлении крайне тяжелое, бледен, кожа покрыта липким потом, дыхание поверхностное, пульс нитевидный, сосчитать его невозможно. АД 40/0 мм рт. ст. На передней поверхности грудной клетки в III межреберье рана 2 х 1,5 см, умеренно кровоточит. Перкуторно границы сердца резко расширены, тоны едва выслушиваются, дыхание справа ослаблено, слева не прослушивается. Ваш диагноз и тактика?
Ранение сердца, гемоторакс, тампонада сердца, шок IV степени. Показана немедленная торакотомия, параллельное переливание крови, проведение противошоковой и гемостатической терапии. Необходимо рассечь перикард, ушить рану сердца, произвести реинфузию крови, излившейся в плевральную полость; через отдельный прокол грудной стенки дренировать плевральную полость после наложения редких швов на перикард и ушить рану грудной стенки. В послеоперационном периоде продолжить противошоковую, гемостатическую терапию и переливание крови.
74. Ребенок 6 лет сбит автомобилем, доставлен через 30 мин. в больницу. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации ребер определяется болезненность по заднеподмышечной линии IV и V ребер. Перкуторно справа тимпанит, дыхание справа от II ребра книзу не прослушивается. Ваш диагноз, план диагностических и лечебных мероприятий?
Подозрение на перелом IV и V ребер, пневмоторакс. Необходимо произвести рентгенографию грудной клетки, плевральную пункцию, при которой удалить воздух из плевральной полости. Если при этом он выделяется, под давлением необходимо дренировать плевральную полость по Бюлау. Следует также выполнить межреберную новокаиновую блокаду в зоне переломов ребер.
75. Ребенок 5 лет упал с балкона, жалуется на боли в грудной клетке. Состояние средней тяжести, небольшая одышка, правую половину грудной клетки щадит при дыхании. Перкуторно справа в нижних отделах притупление, на рентгенограмме отмечается гомогенное затемнение от IV ребра книзу. Ваш диагноз и лечебная тактика?
Ушиб грудной клетки, гемоторакс. Необходима плевральная пункция и удаление крови из плевральной полости, гемостатическая терапия. В случае повторного накопления крови в плевральной полости и нарастающих явлениях кровотечения (учащение пульса, снижение АД, резкое снижение числа эритроцитов и гемоглобина) при нарастающих явлениях дыхательной недостаточности показана торакотомия и остановка кровотечения в зависимости от характера повреждения легкого посредством ушивания ран легкого, краевой резекции, резекции одного или нескольких сегментов или лобэктомии.
76. У ребенка 4 лет накануне удалено инородное тело (английская булавка) из пищевода через эзофагоскоп. Жалуется на боли за грудиной, высокую температуру – 39,9°. Состояние ребенка тяжелое, выраженная одышка, тахикардия, пульс 160 в мин. Рентгенологически определяется значительное расширение тени средостения. В крови лейкоцитоз 25000, сдвиг формулы влево, СОЭ 65 мм/час. О каком возникшем осложнении следует думать? Какова должна быть лечебная тактика?
По-видимому, в данном случае развился медиастинит. Показана медиастинотомия и дренирование средостения.
77. У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детском соматическом отделении по поводу правосторонней инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние: усилилась одышка, появился цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии и аускультации сердце резко смещено влево, справа в верхних отделах грудной полости тимпанит, ниже угла лопатки – притупление, дыхание не прослушивается. О каком возникшем осложнении следует думать? Каковы должны быть дополнительные методы обследования и лечебная тактика?
У ребенка пиопневмоторакс. Необходима рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, при получении гноя и воздуха – торакоцентез и дренирование плевральной полости.
78. У ребенка 4 лет с подозрением на пиоторакс при диагностической пункции получено 200,0 мл мутного выпота, вслед за которым обильно выделяется воздух. Какой должна быть лечебная тактика?
Показано дренирование плевральной полости.
79. В клинику доставлен ребенок 3 лет из соматического отделения, где он находился на протяжении недели по поводу левосторонней пневмонии. Три часа назад состояние ребенка резко ухудшилось, усилилась одышка, цианоз, тахикардия. На рентгенограмме слева от II ребра книзу затемнение с горизонтальным уровнем, органы средостения резко смещены вправо. Явления дыхательной недостаточности катастрофически прогрессируют. Ваш диагноз и лечебная тактика?
Напряженный пиопневмоторакс. Показано немедленное дренирование плевральной полости.
80. У ребенка 5 лет, находившегося на лечении по поводу инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии справа, после периода относительного улучшения, нормализации температуры вновь появились гектического характера температура, кашель с обильной мокротой, особенно по утрам. При аускультации справа под лопаткой выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы. Ваш диагноз, план обследования и лечебная тактика?
Можно думать об образовании абсцесса легкого. Диагноз уточняется при рентгенографии в прямой и боковой проекциях, полипозиционной рентгеноскопии. Метод лечения выбирается исходя из размеров абсцесса, его расположения в легком и степени дренирования через бронх. В связи с этим лечение может быть консервативным, возможно дренирование через бронхоскоп, бронхоскопическая санация абсцесса, пневмо-абсцессотомия, удаление сегментов легкого или лобэктомия.
81. Ребенок 6 лет жалуется на рвоту во время еды и после нее неизмененной пищей, дисфагию. О каком заболевании следует подумать, план диагностических и лечебных мероприятий?
Следует подумать об ахалазии пищевода. Необходимо рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом, эзофагоскопия. При подтверждении диагноза показана кардиодилатация пневмогидрастическим или металлическим кардиодилататором. В случае неэффективности этой манипуляции необходимо выполнить эзофагокардиомиотомию с гастропластикой.
82. В клинику доставлен ребенок 7 лет в состоянии алиментарного истощения с выраженными признаками дисфагии: в последний месяц с трудом стала проходить по пищеводу даже жидкость (молоко, бульон, чай). Из анамнеза выяснено, что в 5-летнем возрасте ребенок случайно выпил один глоток каустической соды. Сформулируйте полный диагноз, план обследования ребенка и хирургическую тактику.
Рубцовое сужение пищевода III степени, алиментарное истощение. Необходимо контрастное рентгенологическое исследование пищевода для установления уровня, протяженности и характера стриктуры. Ребенку необходимо наложить гастростому. В последующем излечения можно достичь либо с помощью позднего бужирования пищевода, либо путем выполнения эзофагопластики.
РАЗДЕЛ 5. УРОЛОГИЯ
83. Ребенок 6 лет доставлен в отделение накануне. Упал с забора, попав областью промежности на проволоку. Состояние было удовлетворительным, в области промежности была обнаружена колотая рана 0,5 х 0,3 см с кровоподтеком вокруг нее. Мочился самостоятельно несколько раз. Рана была обработана йодом, ревизия ее не производилась. В анализе мочи отмечалась гематурия, которая была расценена как возможный ушиб мочевого пузыря. К вечеру состояние ребенка ухудшилось, появились распирающие боли в промежности, нарастает отек промежности, температура 39°, мочеиспускание резко болезненное. О каком повреждении следует думать, какие ошибки были допущены при лечении больного, план диагностических и лечебных мероприятий?
Следует подумать о внебрюшинном разрыве мочевого пузыря, развитии мочевой флегмоны промежности. Диагноз уточняется после цистографии на основании определения затеков контрастного вещества в околопузырную клетчатку и нарушения конфигурации мочевого пузыря. Необходимо ушивание ран мочевого пузыря и дренирование околопузырной клетчатки и промежности.
84. В районную больницу доставлен ребенок 7 лет, упавший промежностью на битое стекло. При осмотре вы диагностировали повреждение уретры и готовите ребенка для транспортировки в специализированное отделение. Ребенок не мочился в течение 4 часов, жалуется на распирающие боли над лоном, где определяется мочевой пузырь, дно которого пальпируется на уровне пупка. Как поступить в данном случае?
Можно опорожнить мочевой пузырь одномоментно путем надлобковой пункции или наложить цистостому после прокола мочевого пузыря троакаром.
85. В районную больницу доставлен ребенок 6 лет после автомобильной катастрофы с переломом костей таза. Состояние его тяжелое, шок, из уретры геморрагические выделения, катетер ввести в мочевой пузырь не удается. Живот мягкий, явления раздражения брюшины отсутствуют. Вы заподозрили повреждение уретры, самостоятельно ребенок не мочится, мочевой пузырь определяется на уровне пупка, ребенок нетранспортабелен. Какая должна быть в данной ситуации лечебная тактика?
Необходимо наложить цистостому, провести противошоковые мероприятия: переливание противошоковых жидкостей, крови, обезболивание.
86. В клинику доставлен ребенок через 30 минут после того, как был сбит автомобилем. Состояние крайне тяжелое, бледен, пульс нитевидный, АД 40/0 mm Hg. Справа в поясничной области обширная поверхностная ссадина, припухлость, резкая болезненность. В моче – гематурия. Живот умеренно вздут, резко болезненный в области правого подреберья. Ваш предположительный диагноз, диагностическая и лечебная тактика?
Имеет место разрыв правой почки, забрюшинная гематома, шок III-IV степени; не исключена возможность сочетанного поражения печени, внутрибрюшного кровотечения. Необходимо одновременно с переливанием противошоковых жидкостей и гемотрансфузией выполнить немедленную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При тяжелых разрывах почки и здоровой контрлатеральной почке показана нефрэктомия. При поверхностных разрывах – их ушивание. При сочетанном повреждении печени необходимо ушивание ран печени с тампонадой их сальником на ножке или мышцей.
87. К вам обратилась девочка 10 лет, родители которой отмечают, что у нее с рождения имеет место недержание мочи наряду с нормальным мочеиспусканием. Неоднократно лечилась консервативно по поводу недержания мочи, но безуспешно. О каком пороке развития следует подумать в этом случае, каков план диагностических и лечебных мероприятий?
Следует думать о врожденной дистопии устья мочеточника в уретру, преддверие влагалища или во влагалище. Наиболее часто этот порок развития имеет место при полном удвоении почки и мочеточника. Диагноз уточняется после экскреторной урографии, хромоцистоскопии. Лечение оперативное: в случае удвоения – геминефруретерэктомия, при дистопии мочеточника гипоплазированной почки – нефруретерэктомия, при хорошо развитой почке – пересадка дистопированного мочеточника по антирефлюксной методике в мочевой пузырь.
88. Ребенок 6 лет доставлен из школы. На уроке физкультуры товарищ случайно ударил его коленом в низ живота. Жалуется на боли в животе, усиливающиеся в положении лежа. При осмотре живот доскообразно напряжен во всех отделах, особенно над лоном, резкая болезненность при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Самостоятельно не мочился в течение 4 часов. При катетеризации мочевого пузыря выделилось около 20 мл мочи с примесью алой крови. Ваш диагноз и лечебная тактика?
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Показана лапаротомия, ушивание стенки мочевого пузыря.
РАЗДЕЛ 6. ТРАВМАТОЛОГИЯ
89. У ребенка 10 лет закрытый абдукционный перелом хирургической шейки плеча. Одномоментная закрытая репозиция под наркозом оказалась безуспешной. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика в данном наблюдении?
Необходимо продолжить лечение методом скелетного вытяжения.
90. У ребенка 5 лет закрытый надмыщелковый косой перелом плеча с угловым и ротационным смещением отломков, а также их смещением по длине. Одномоментная закрытая репозиция под наркозом оказалась безуспешной. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?
Следует продолжить лечение методом скелетного вытяжения.
91. У ребенка 10 лет сросшийся чрезмыщелковый перелом плеча. Движения в локтевом суставе в полном объеме, отмечается резко выраженная варусная деформация предплечья. О каком осложнении чрезмыщелкового перелома следует думать в данном случае, план диагностических и лечебных мероприятий?
При первоначальном лечении перелома не было устранено угловое смещение, в результате чего сформировалась варусная деформация плечевой кости. Необходимо произвести рентгенографию плеча и предплечья в прямой проекции, составить по ней скиаграмму, рассчитать величину угла варусной деформации. В дальнейшем показана надмыщелковая клиновидная остеотомия плеча с коррекцией варусной деформации.
92. У ребенка 7 лет сочетание бокового вывиха в локтевом суставе с переломом внутреннего надмыщелка. После вправления вывиха отломленный надмыщелок внедрился в локтевой сустав. Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Если внедрение надмыщелка в сустав обнаружено сразу после вправления вывиха, необходимо вновь вывихнуть кости в локтевом суставе и повторить вправление вывиха. При этом в большинстве случаев надмыщелок удаляется из сустава и, если смещение его допустимое, проводят лечение иммобилизацией гипсовой лонгетой. Если внедрение надмыщелка обнаружено поздно, показано оперативное удаление внедрившегося надмыщелка из локтевого сустава.
93. У ребенка 6 лет травма правого локтевого сустава. Сустав отечен, движения в нем болезненны. При рентгенологическом исследовании возникло подозрение на эпифизеолиз локтевого отростка без смещения. Как отличить эпифизеолиз от обычной зоны эпифиза на рентгенограмме?
Необходимо сделать рентгенограмму локтевого сустава здоровой конечности и сравнить ее с рентгенограммой травмированной конечности. Различие в конфигурации эпифизарного хряща свидетельствует об эпифизеолизе.
94. У ребенка 9 лет клинически и рентгенологически выявляется изолированный перелом диафиза локтевой кости в средней трети с угловым смещением отломков. О каком возможном комбинированном повреждении следует подумать в данном случае? Каковы особенности клинического и рентгенологического исследования?
Следует думать о комбинированном повреждении Монтеджа – изолированном переломе локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости. В этом случае необходимо тщательно исследовать локтевой сустав клинически (пальпация смещенной головки луча) и рентгенологически.
95. У ребенка 7 лет изолированный перелом лучевой кости на границе средней и верхней трети с угловым смещением отломков. О каком комбинированном повреждении следует подумать? Каковы особенности клинического и рентгенологического исследования?
У ребенка комбинированное повреждение Галеацци – изолированный перелом лучевой кости в сочетании с вывихом локтевой кости в лучезапястном суставе. Необходимо тщательно обследовать лучезапястный сустав клинически и рентгенологически.
96. У ребенка 4 лет после репозиции перелома обеих костей предплечья в средней трети наложена циркулярная гипсовая повязка от концов пальцев до средней трети плеча. Через 4 часа ребенок начал жаловаться на боли в руке. При осмотре выявляется резко выраженный отек кисти, кожа на кисти синюшного вида. Какая допущена ошибка в лечении больного, о каком развивающемся осложнении следует подумать, какова должна быть дальнейшая лечебная тактика?
Следует считать ошибкой фиксацию предплечья сразу после репозиции циркулярной гипсовой повязкой, а не лонгетами. В результате посттравматического отека и сдавления конечности гипсовой повязкой может развиться тяжелое осложнение – ишемическая контрактура Фолькмана. Необходимо немедленно разрезать гипсовую повязку продольно на всем протяжении и раздвинуть ее.
97. У ребенка 7 лет перелом локтевого отростка со значительным расхождением отломков. Какой метод лечения целесообразно выбрать в данном случае? Какая особенность иммобилизации предплечья при этом виде перелома?
Показана операция – сшивание отломков лавсаном, капроном или остеосинтез шурупом или спицами Киршнера. Иммобилизация осуществляется в положении разгибания предплечья до угла 130°-140°.
98. У ребенка 10 лет поперечный перелом надколенника со значительным расхождением отломков. Какой метод лечения целесообразно применить в данном случае?
Показано хирургическое лечение – сшивание отломков лавсаном или остеосинтез спицами Киршнера. Возможно наложение проволочного шва.
99. У ребенка 8 лет поперечный перелом большеберцовой кости со смещением отломков под углом и по длине. Произведена одномоментная закрытая репозиция отломков под наркозом. Состояние отломков удовлетворительное, и конечность фиксирована гипсовой повязкой. Через 2 месяца клинически и рентгенологически образования костной мозоли не определяется. О каких осложнениях следует думать, каков дальнейший план лечения?
Наиболее вероятной причиной несращения перелома является интерпозиция мягких тканей, что создает угрозу образования псевдартроза. Показано хирургическое лечение.
100. У ребенка 8 лет закрытый оскольчатый перелом диафиза плечевой кости со смещением отростков по длине. Какой метод лечения целесообразно избрать в этом случае?
Метод скелетного вытяжения.
РАЗДЕЛ 7. ОРТОПЕДИЯ
101. Вы лечите амбулаторно ребенка по поводу дисплазии тазобедренного сустава с возраста 1 месяц на подушке Фрейка. При рентгенологическом исследовании в возрасте 3 месяцев выявляется значительная скошенность крыши тазо-вертлужной впадины и формирующийся подвывих бедра. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?
Дальнейшее лечение необходимо продолжить в детском ортопедическом стационаре методом вытяжения по Шеде или по методике Зеленина.
102. Амбулаторно вы начали лечение врожденной косолапости у ребенка методом этапного гипсования. Наложили первый этап гипсовой повязки, сразу отпустили ребенка домой и рекомендовали явиться для смены повязки через неделю. Правильна ли подобная тактика? Какие ошибки допущены? Какие осложнения они могут повлечь?
Подобная тактика неправильна. После наложения этапной гипсовой повязки, особенно первого этапа, прежде чем отпустить ребенка домой, необходимо обратить внимание на цвет пальцев после застывания гипса. Синюшная окраска, а особенно побледнение пальцев, свидетельствует о чрезмерном сдавлении конечности гипсовой повязкой с возможным в дальнейшем развитием отека, ишемии, некроза кожи. Такую повязку сразу следует заменить. При нормальной окраске пальцев ребенка следует осмотреть на следующий день, чтобы убедиться в эффективности корригирующей повязки.
103. При лечении врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками какие элементы деформации должны быть устранены в первую очередь? Когда можно разрешить ходить в гипсовой повязке ребенку?
После того, как устранены все элементы деформации: супинация пятки и приведение переднего отдела стопы.
104. У ребенка 4 месяцев с врожденной косолапостью отмечается высокое стояние пяток, они маленькие, надпяточная борозда развита плохо. При наложении обычных гипсовых повязок они плохо удерживаются на стопах, в связи с чем эффективность этапного гипсования очень низкая. Как следует изменить методику этапного гипсования?
Необходимо накладывать гипсовые повязки в положении сгибания в коленных суставах.
105. Вы лечите ребенка 6 месяцев по поводу врожденного вывиха бедра методом вытяжения по Шеде. Добились полного разведения бедер на вытяжении, но вправления вывиха не произошло. Попытка закрытого вправления вывиха под наркозом также оказалась безуспешной. Каковы причины невправимости вывиха, какие специальные методы исследования следует использовать для их выяснения?
Наиболее вероятной причиной невправимости вывиха в этом возрасте является образование перетяжки на капсуле сустава по типу "песочных часов", которая выявляется при артрографии. В этом случае ребенку показано оперативное вправление вывиха.
106. При лечении ребенка 3 месяцев этапными гипсовыми повязками врожденной косолапости деформация стоп полностью не исправляется. В каком возрасте следует направить его для хирургического лечения?
В возрасте 8-10 месяцев.
107. У ребенка 8 лет после резкого движения клинически определяется перелом диафиза плеча. При рентгенологическом исследовании в средней трети диафиза плеча определяется округлая полость ячеистого строения размером 6 х 4 см и линия перелома плечевой кости в этом месте. О каком заболевании следует думать? Сформулируйте полностью диагноз. Какова должна быть лечебная тактика?
Следует думать об остеобластокластоме или фиброзной остеодистрофии, а возможно, и костной кисте, осложненной патологическим переломом. После сращения перелома показана операция. Выбор метода ее зависит от характера патологического процесса, его локализации и размера.
