В терапии дисфункциональных маточных кровотечений выделяют три этапа. На первом этапе проводятся мероприятия по быстрой остановке кровотечения, что осуществляется, как правило, в условиях стационара. На втором этапе проводится коррекция гормональных нарушений, восстановление нормального менструального цикла, что является профилактикой повторных кровотечений. Лечебные мероприятия второго этапа можно проводить в условиях стационара или женской консультации. На третьем этапе необходимо проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции у женщин молодого возраста. В климактерическом периоде реабилитационные мероприятия направлены на профилактику новообразований путем коррекции гормонального гомеостаза.
Тактика лечения больных с ювенильными и климактерическими кровотечениями имеет существенные различия в связи с разными механизмами патогенеза.
При ювенильных кровотечениях проводится гормональный гемостаз, который можно осуществлять чистыми эстрогенами или гестагенами, или комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.
Эстрогенный гемостаз заключается в следующем. В 1-е сутки лечения в/м вводят по 10 000 - 20 000 ЕД фолликулина через 3-4 часа до полной остановки кровтечения (всего 50 000 - 60 000 ЕД фолликулина, или 5-6 инъекций). В течение последующих 4-5 дней постепенно снижают дозировку препарата более редким введением - 4-5 инъекций в день (40 000 - 50 000 ЕД фолликулина), 3 инъекции (30 000 ЕД), 2 инъекции (20 000 ЕД), 1 инъекция (10 000 ЕД), после чего продолжается ежедневное введение фолликулина по 10 000 ЕД в течение 10-15 дней, а затем в течение 7-8 дней ежедневно вводят гестагены.
Прогестероновый гемостаз в связи с опасностью возникновения "кровотечения отмены" широкого применения не нашел.
Наиболее удобным в практическом применении является гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (лучше однофазными: нон-овлон, бисекурин, ригевидон, минисистон, марвелон, фемоден). Для остановки кровотечения используется следующая схема: 1-й день по 1 таблетке 4-6 раз в день до остановки кровотечения, в последующие дни суточную дозу препарата постепенно уменьшают на 1 таблетку до 1-й таблетки, а затем продолжают прием по 1 таблетке 1 раз в день в течение 21 дня. Через 2-3 дня после отмены препарата наступает менструально-подобная реакция.
После остановки кровотечения необходимо в течение 2-3 месяцев провести "воспитание менструального цикла" путем назначения циклической гормонотерапии или синтетических прогестинов.
При неэффективности гормонального гемостаза при ювенильных кровотечениях по жизненным показаниям возможно выскабливание слизистой матки.
При кровотечениях в детородном и климактерическом периодах лечение необходимо начинать с фракционного выскабливания матки, цель которого - остановить кровотечение, определить характер изменений в эндометрии для выбора дальнейшей тактики лечения.
Гистологическое исследование соскоба слизистой матки в климактерическом периоде, как правило, обнаруживает железистую, железисто-кистозную, аденоматозную или полиповидную гиперплазию эндометрия. Иногда диагностируется рак эндометрия. Рак эндометрия и аденоматозная гиперплазия (атипическая), относящаяся к предраку эндометрия, требует оперативного лечения (экстирпация матки с придатками). Остальные виды гиперплазии подлежат консервативному лечению - применение гормонотерапии в течение 6-9 месяцев с последующим диагностическим выскабливанием эндометрия. Для гормонотерапии в этих случаях используют синтетические прогестины (однофазные), чистые гестагены, антиэстрогены, антигонадотропные андрогены. Выбор препарата определяется возрастом пациентки и наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Хороший эффект получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих на жидком азоте или закиси азота. При отсутствии технических условий для проведения криодеструкции эндометрия может быть применена химическая деструкция по методу Грамматикати (инстилляции в полость матки смеси 5% йода и карболовой кислоты) или аблация эндометрия при помощи гистероскопии.
Для остановки дисфункциональных маточных кровотечений применяется симтоматическая гемостатическая терапия (дицинон, этамзилат натрия, памба, викасол, Е-АКК, препараты кальция и гомеопатические средства), утеротонические препараты (окситоцин, питуитрин, дезаминоокситоцин, гифотоцин etc.).
При необходимости проводится антианемическая терапия. Для нормализации менструального цикла гормонотерапию можно сочетать с физиотерапией. При гипоэстрогении рекомендуется электрофорез меди в комплексе с витаминами группы В, электрофорез новокаина на область верхних шейных ганглиев, эндоназальный электрофорез кальция. При гиперэстрогении - электрофорез цинка и йода в комплексе с витаминами С и Е.
Восстановление нормальной менструальной функции является профилактикой кровотечения.
При неэффективности консервативных методов терапии дисфункциональных маточных кровотечений, нарастании анемии, ухудшении общего состояния больной используют хирургические методы лечения. Объем оперативного вмешательства определяется возрастом больной, состоянием шейки матки и яичников. При наличии патологических изменений на шейке матки необходимо производить экстирпацию матки, в остальных случаях ограничиваются суправагинальной или супрацервикальной ампутацией матки. Если возраст больной менее 45 лет и отсутствуют патологические изменения в яичниках, то производят ампутацию или экстирпацию матки с трубами. При наличии скомпрометированных яичников или возраста женщины более 45 лет объем операции расширяется и дополнительно производят одно- или двухстороннюю овариоэктомию.
