КАТАБОЛИЧЕСКАЯ НАПРАВЛЕННОСТЬ ОБМЕНА

Переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг в сутки). Способствует катаболизму первых дней жизни и избыток глюкокортикоидов, типичный для этого периода. Физиологическая целесообразность повышенного распада белков в период острой адапатации определяется тем, что при этом создаются условия для глюконеогенеза, перераспределения питательных веществ и энергии между органами с преимущественной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации. Усиленный катаболизм касается не всех органов: он минимален или отсутствует в мозге, сердце, гладкомышечной системе. Катаболическая реакция в первые дни жизни прежде всего касается лейкоцитов, как полиморфно-ядерных, так и лимфоцитов, а также эритроцитов, поперечнополосатых мышц.

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРАММОНИЕМИЯ (ТГАМ)

Пограничное состояние, впервые выявленное в 70-х годах у глубоконедоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), но в дальнейшем верифицированное и у доношенных новорожденных. ТГАМ - подъем концентрации азота аммиака обычно на 2-3-и сутки жизни выше 40-45 мкмоль/л. У части детей с ТГАМ не выявлено никаких клинических расстройств, но у других обнаружены: разной степени выраженности признаки угнетения ЦНС (вялость вплоть до адинамии, вялость сосания, мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, ступор, летаргия, кома), одышка с алкалозом, дыхательные расстройства, нередко требующие ИВЛ, желтуха вследствие гемолиза (у 3/4 детей с ТГАМ повышен уровень карбоксигемоглобина в крови), а нередко внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, судороги, обезвоживание. Частота развития ТГАМ у глубоконедоношенных доходит до 50%. Основной провоцирующий фактор для ТГАМ - перинатальная гипоксия. ТГАМ обнаруживают примерно у 1/4-1/3 недоношенных новорожденных, перенесших ее (независимо от того, родился ребенок в асфиксии или нет). Обычно высокие цифры аммония в крови наблюдают несколько дней, но у некоторых детей при тяжелой перинатальной гипоксии, сочетающейся с выраженными гипербилирубинемиями, постгипоксическими пневмо- и энцефалопатиями, ГАМ может сохраняться несколько недель. При очень высоких величинах ГАМ необходимо исключать наследственные дефекты обмена мочевины, метаболизма аминокислот, карнитина, 1 тип гликогенной болезни, синдром РЕтта, ятрогенные влияния (массивное назначение фенобарбитала, дифенина в сочетании с фуросемидом или другими диуретиками, нерациональное парентеральное питание etc.).
ТГАМ обычно лечения не требует, но при очень высоких цифрах ГАМ, сочетающихся с выраженными признаками угнетения ЦНС, показаны заменные переливания крови, перитониальный диализ. У более старших детей и взрослых с ГАМ, в частности, с синдромом Рея, внутривенно вводят аргинин, внутрь назначают лактулозу.

ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРТИРОЗИНЕМИЯ

Пограничное состояние, выявляемое по данным американских неонатологов у 5-10% новорожденных из-за отставания созревания оксидазы парагидроксифенилпировиноградной кислоты, что приводит к резкому повышению уровня тирозина в сыворотке крови - вплоть до 600 мг/л (при нормальном уровне до 22 мг/л). Начинается подъем уровня тирозина в крови в конце первой недели жизни, но пик концентрации может приходиться на конец первого - второй месяц жизни. Факторами высокого риска развития транзиторной гипертирозинемии являются: 1) недоношенность, 2) искусственное вскармливание с большими белковыми нагрузками (3 г/кг массы тела в сутки и более), 3) гиповитаминоз С. У большинства детей с транзиторной гипертирозинемией отсутствуют какие-либо клинические симптомы патологии, но у части из них могут быть замечены летаргия, нарушения питания, снижение двигательной активности. Назначение таким детям аскорбиновой кислоты в дозе 0,025 в сутки быстро активирует упомянутый энзим, ликвидирует как биохимические аномалии, так и клинические расстройства. Д. Н. Райс и соавторы обнаружили несколько сниженный интеллект у детей, перенесших транзиторную неонатальную гипертирозинемию. Необходимость помнить о возможности транзиторной гипертирозинемии обусловленатем, что у таких детей в крови высок и уровень фенилаланина, что приводит к положительноу тесту Гатри при скрининг-обследовании на фенилкетонурию. Значит, у всех детей с положительным скринингом на фенилкетонурию надо анализировать аминокислотный спектр сыворотки крови. При фенилкетонурии уровень тирозина в сыворотке крови больного - нормальный, что и позволяет быстро провести дифференциальный диагноз.

АКТИВИРОВАННЫЕ ГЛИКОЛИЗ И ЛИПОЛИЗ

Активированные гликолиз и липолиз с понижением уровня глюкозы в крови и повышениями кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот типичны для всех новорожденных. Уровень глюкозы при рождении в крови здорового доношенного ребенка несколько ниже (около 80%), чем у матери, составляя в среднем 4 ммоль/л, колеблется в крови пупочной вены от 2,83 до 5 ммоль/л. Снижение уровня глюкозы в первые часы и дни жизни обусловлено особенностями эндокринного статуса при рождении и голоданием. В период голодания ребенок потребляет энергию из запасов - гликогена и бурого жира. В момент рождения запасы гликогена у доношенного новорожденного достаточно велики. Накопление происходит в последние сроки внутриутробной жизни. Относительное количество гликогена (на единицу массы органа) при рождении в печени в 2 раза больше, чем у взрослых; в сердце - в 10 раз; в скелетных мышцах - в 35 раз. Однако и этих запасов оказывается недостаточно для поддержания в крови постоянного уровня глюкозы. Уже через 3 часа после рождения количество гликогена в печени уменьшается на 90%, а к 6-12 часам остаются лишь его следы, в то время как с 4-5-х суток концентрация его увеличивается, достигая к концу неонатального периода того же уровня, как и у взрослых. Дети, родившиеся до срока (недоношенные), с малой массой тела при рождении, переношенные, испытавшие внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах, и некоторые другие имеют меньшие запасы гликогена в печени и бурого жира, раньше их исчерпывают, и потому у них концентрация глюкозы в крови снижается быстрее и до гораздо более низких величин, длительнее держится на более низком уровне. Особенности гормонального статуса крови и динамику активности печеночных ферментов сразу после рождения (повышение в родах концентрации в крови адреналина и глюкагона в 3-5 раз, способствующее гликогенолизу и липолизу; высокие уровни при рождении кортизола и СТГ - стимулирующие глюконеогенез; уменьшение концентрации инсулина в крови в первые часы жизни, остающейся низкой в течение нескольких дней - стимул обоих процессов, а также возрастание в это же время числа глюкагоновых рецепторов в печени; повышение активности в печени гликогенфосфорилазы, фосфоэтанолпируваткарбоксикиназы, обеспечивающих распад гликогена и глюконеогенез, и уменьшение активности гликоген-синтетазы, ключевого фермента синтеза гликогена) должно рассматривать как адаптивные в условиях физиологического голодания в первые 3 дня жизни, ибо лишь к этому времени ребенок начинает высасывать количество молока, покрывающее энергетически его основной обмен. Мышечный гликоген не является источником глюкозы крови, им могут быть только аминокислоты, образующиеся при катаболизме мышечных белков и являющиеся пулом глюконеогенеза.
Диагноз неонатальной гипогликемии сейчас ставят в том случае, когда концентрация глюкозы в крови меньше, чем 2,2 ммоль/л (40 мг%), хотя в 70-х - начале 80-х годов руководствовались для детей первых 3-х дней жизни величиной 1,67 ммоль/л (30 мг%). Поэтому, если в начале 80-х годов выявляемая частота неонатальных гипогликемий была около 8% (0,2-0,3% - у здоровых доношенных, 6-10% - у недоношенных и 37% - у недоношенных с задержкой внутриутробного развития), то при использовании нового критерия общая частота гипогликемий в неонатальном периоде, по данным ряда авторов, доходит до 20%.

АКТИВИРОВАННЫЙ ЛИПОЛИЗ

Переходное состояние, выявляемое лабораторно, отмечающееся у подавляющего большинства новорожденных. При расщеплении жиров большие энергетические траты новорожденного покрываются более эффективно. Однако окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью, что и приводит к кетозу. Содержание кетоновых тел в пуповинной крови составляет в среднем 0,46 ммоль/л, на 4-й день повышается до 2,34 ммоль/л, а на 10-14-й день составляет 0,136 ммоль/л. Уровень жирных кислот крови к 4-му дню жизни превышает их уровень в пуповинной крови на 25-30%. Учитывая, что накопление бурого жира наиболее интенсивно идет в последний месяц внутриутробного развития, понятно, что у недоношенных детей в 1-ю неделю жизни липолиз гораздо менее активен, чем у доношенных, так же, как и то, что они более склонны к гипогликемии как из-за малых запасов гликогена, так и меньшей активности гликонеогенеза.
И. С. Цыбульская описала у недоношенных новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности и родового акта, синдром энергетической недостаточности: сонливость, малая двигательная активность, вялость, мышечная гипотония и гипорефлексия, цианотичная окраска, сухость и шелушение кожных покрово, одышка с периодами апноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, позднее отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, раннее появление и затяжное течение транзиторной гипербилирубинемии, отечность и пастозность тканей, сохраняющиеся 5 и более суток.

ТРАНЗИТОРНЫЙ АЦИДОЗ

Пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно-плацентарного кровотока (уменьшение его, приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) pH крови всегда уменьшается на 0,08-0,2 (по сравнению с рН крови плода), составляя в момент рождения около 7,27. В первые 15-30 минут внеутробной жизни не только не происходит повышения рН, но он даже несколько снижается. В эти же первые 15-30 минут жизни имеется тенденция к нарастанию Р_C02 и уровня лактата в крови. Только к окончанию периода острой адаптации к внеутробной жизни Р_О2 крови начинает повышаться и доходит до величин нижних границ его у детей грудного возраста (70 мм. рт. ст. - 9,33 кПа). Ацидоз при рождении, как правило, метаболический с величинами ВЕ около 10 ммоль/л (нарастание в родах на 3-5) и лишь у небольшого количества детей смешанный - метаболически-респираторный (около 1/5 здоровых доношенных). Нормализация активной реакции крови (рН) до величин у детей более старшего возраста и взрослых (7,35) происходит у здоровых доношенных детей во 2-ю половину первых суток жизни, а метаболического компонента ацидоза - к концу 1-й недели жизни (ВЕ=0±2 ммоль/л).

ТРАНЗИТОРНАЯ АКТИВАЦИЯ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ

Лабораторный феномен, отмечающийся при рождении у всех новорожденных. Это - адаптивная реакция в условиях резкой перестройки кислородного режми организма, способствующая большей лабильности эритроцитарных мембран, активирующая фагоцитоз. Существенно более высокие уровни конъюгированных диенов, диенкетонов, малонового диальдегида отмечают у детей первых 3 дней жизни. При этом в это же время у ребенка повышена и активность основного защитного фермента антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы.
Во 2-й половине первой недели жизни активность как перекисного окисления липидов, так и супероксиддисмутазы снижается до показателей, характерных для здоровых взрослых. Однако глубоконедоношенные и дети с резкой задержкой внутриутробного развития, а также перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, с одной стороны, как при рождении, так и в дальнейшем из-за высоких потребностей кислородотерапевтического лечения имеют существенно активированное образование перекисных соединений, с другой - очень низкую активность супероксиддисмутазы. Чрезмерно активированное перекисное окисление липидов на фоне сниженной активности системы антиоксидантной защиты может привести к повреждению тканей, в частности, к поражению мозга (медиатором может быть накопление в цитозоле нейронов ионов кальция), способствовать его отеку, так же как и отеку легких. В 80-х годах установлено, что поражение глаз у недоношенных - ретролентальная фиброплазия (РЛФ) - в своей патогенетической основе во многом определяется именно дефицитом антиоксидантной защиты, в частности, низкой активностью супероксиддисмутазы, и чрезмерной активностью перекисного окисления липидов. Поэтому и РЛФ была отнесена к "свободнорадикальной болезни недоношенных". Понятно, что у доношенных детей без неблагоприятного преморбидного фона транзиторная активация перекисного окисления липидов не требует лечения, и более того, способствует уменьшению транзиторной гипербилирубинемии. В то же время любой вид кислородотерапии у новорожденных, особенно недоношенных, из-за упомянутых опасностей всегда необходимо контролировать, не допуская гипероксии. В разных странах для лечения и борьбы со "свободнорадикальной болезнью" используют витамин Е. Сейчас оценивается клиническая эффективность применения экзогенной супероксиддисмутазы.

ТРАНЗИТОРНЫЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ И ГИПОМАГНИЕМИЯ

Пограничные состояния, развивающиеся у немногих новорожденных, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые 2-е суток жизни типичны для всех детей. В сыворотке пуповинной крови уровень кальция составляет 2,59-2,74 ммоль/л, фосфора - 1,84 ммоль/л, магния - 0,85-0,95 ммоль/л. К концу 1-х суток жизни концентрация кальция у них снижается до 2,2-2,25 ммоль/л, так же, как и магния - до 0,66-0,75 ммоль/л, а фосфора - нарастает до 1,94-2,10 ммоль/л. На этих низких величинах уровень магния в сыворотке крови держится 2 дня, а кальция - 4-5 дней, и затем постепенно их концентрация доходит до величин, характерных для детей более старшего возраста и взрослых (кальция - 2,25-2,74 ммоль/л; магния - 0,78-0,91 ммоль/л). Причину указанных изменений в настоящее время видят в резком подъеме секреции кальцитонина после рождения на фоне функционального гипопаратиреоидизма в раннем неонатальном периоде. У отдельных детей, как доношенных, родившихся от матерей с сахарным диабетом или остеомаляциями, в асфиксии, так и особенно у недоношенных, уровни кальция и магния в сыворотке крови могут быть гораздо более низкими. Неонатальную гипокальциемию диагностируют в случае обнаружения уровня кальция в сыворотке крови более низкого, чем 1,75 ммоль/л, а гипомагниемию - 0,62 ммоль/л.