К гликопептидам относят два препарата: ванкомицин и тейкопланин.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Гликопептиды обладают способностью нарушать:
1. синтез микробной стенки за счет образования комплекса с ацил-Д-аланил-Д-аланином мукопептида*;
2. структуру и функцию цитоплазматической мембраны и
3. синтез РНК на уровне рибосом.
Фармакологический эффект - бактерицидный.
Спектр действия. Препараты влияют на стафилококки (включая золотистый, эпидермальный, метициллинрезистентный !!), стрептококки (включая Str. pyogenes, agalacticae, bovis, equinis, viridans), энтерококки (включая E. faecalis и faecium), пневмококки (включая пенициллинрезистентные), а также на коринебактерии и клостридии (включая Cl. difficile). Ванкомицин дополнительно влияет на актиномицеты.
Вторичная резистентность микроорганизмов к гликопептидам развивается сверхмедленно (более 30 дней!). Перекрестная резистентность между этими препаратами и другими антибиотиками отсутствует.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Гликопептиды вводят внутривенно капельно, очень медленно (60 минут и более), так как велика опасность массивного освобождения гистамина их тучных клеток. Внутримышечные инъекции болезненны. При приеме внутрь препараты не всасываются, биоусвояемость 0%.
Связывание с белками плазмы крови для ванкомицина 55%, для тейкопланина 90%. Препараты проникают в ингибирующей концентрации в плевральную, перикардиальную, асцитическую, синовиальную жидкости, в мочу, в ткани ушка предсердия. Их не следует назначать беременным, так как эти антибиотики проходят через плаценту. Они экскретируются с женским молоком, поэтому необходимо прекратить кормление.
Однако гликопептиды (особенно тейкопланин) с трудом диффундируют через нормальные мозговые оболочки в цереброспинальную жидкость, но когда оболочки
Время сохранения терапевтической концентрации в крови для ванкомицина около 8 часов (кратность введения - 3 (4) раза в сутки), для тейкопланина более 24 часов (кратность введения - 1 раз в сутки).
Главный путь экскреции - почки за счет клубочковой фильтрации в неизмененном виде (75-90%).
Период полуэлиминации из крови для ванкомицина колеблется от 4 до 6 часов, а для тейкопланина достигает 40 часов. При почечной недостаточности период полуэлиминации может увеличиваться до 7-8 дней. Необходима коррекция режима дозирования.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Гликопептиды хорошо сочетаются при одновременном введении по противоинфекционному действию с рифампицином и аминогликозидами. Однако их опасно вводить вместе с ото- и нефротоксичными веществами (аминогликозидами, амфотерицином В, полимиксинами etc.), так как они сами вызывают названные осложнения.
Увеличивается опасность возникновения анафилакции при совместном применении гликопептидов и местных анестетиков.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Гликопептидные антибиотики - токсичные препараты с узким диапазоном терапевтического действия.
1. Синдром "красной шеи" или "красного человека": возникает прилив крови к шеи, лицу; боль и мышечный спазм в груди и спине; появляется зуд, крапивница, резко снижается артериальное давление. Это псевдоаллергическая реакция, возникающая при быстром введении препаратов и/или при их совместном применении с местными анестетиками. Описанные выше явления обычно исчезают через 20 минут, но могут сохраняться часами. С целью профилактики предварительно Н1-гистаминолитики.
2. Нефротоксичность (чаще при введении ванкомицина). В крови повышается уровень креатинина, азота мочевины. Есть сообщения о возникновении интерстициального нефрита.
3. Ототоксичность. Как правило, нарушается восприятие только высокочастотных колебаний. У детей младшего возраста это осложнение развивается реже, чем у старших детей и взрослых.
4. Гематотоксичность. Обратимая нейтропения обычно появляется через одну неделю и более после начала лечения. Описаны случаи тромбоцитопении и агранулоцитоза (количество гранулоцитов меньше 500/мкл).
5. Тромбофлебит.
6. При интратекальном введении гликопептидов могут возникать судороги.
7. Редко - анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Гликопептиды назначают только при тяжелых заболеваниях, вызванных чувствительными к ним микроорганизмами. Обязательные условия их назначения:
1. строгий расчет дозы на массу тела и соблюдение режима дозирования;
2. проведение терапевтического мониторинга;
3. проведение аудиометрии и контроля за функциями вестибулярного аппарата;
4. определение уровня креатинина в плазме крови.
Больным с нарушенной функцией почек дозу данных антибиотиков подбирают индивидуально по их уровню в сыворотке крови или рассчитывают по клиренсу эндогенного креатинина: суточная доза (в мг) = Cl (мл/мин) х 15.
1. Сепсис, стафилококковый или стрептококковый эндокардит. инфекции кожи и мягких тканей, пневмония, менингит (в последнем случае - препарат выбора ванкомицин, который вводят внутривенно и интратекально одновременно; часто в сочетании с рифампицином).
2. Болезни инфицированных шунтов, катетеров, клапанов etc., так называемые нозокомиальные инфекции. В этих случаях гликопептиды часто вводят в сочетании с аминогликозидами.
3. Псевдомембранозный колит, вызванный Cl. difficile, и стафилококковый энтероколит. В этих случаях гликопептиды принимают только через рот.
*Гликопептиды принципиально отличаются от других антибактериальных агентов, так как их мишенью является не фермент, а субстрат фермента, структурная единица пептидогликана. С гликопептидами в указанном отношении можно сопоставить только полиеновые антибиотики, которые реагируют тоже не с ферментными белками, а с холестерином цитоплазматической мембраны.
