Обязательное медицинское страхование — система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Страховой случай — факт возникновения у застрахованного лица определенного события, являющегося объектом страхования и подлежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно договору страхователя.

Страхователь — юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхователя со страховщиком или являющееся страхователем в силу закона.

Страховщик — это юридическое лицо организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством (страховая компания), имеющая право (лицензию) на проведение страховой деятельности.

Застрахованный — лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком (страховая компания).

Страхование возникло вместе с развитием мореплавания и колонизации, когда объектами страхования стали товары и транспортные средства. Позднее стали развиваться и другие формы имущественного страхования, в том числе страхование строений, производственных объектов, драгоценностей etc. Лишь в середине XIX - первой половине XX века объектом страховой деятельности становятся и социальные процессы. Являясь менее выгодным для страховщика, чем имущественное, социальное страхование представляет собой эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной и обеспечивает наличие определенных социальных гарантий для всех граждан страны.

Основные виды социальных страховых рисков (страховых случаев):
- Необходимость получения медицинской помощи.
- Временная нетрудоспособность.
- Трудовое увечье и профессиональное заболевание.
- Материнство.
- Инвалидность.
- Наступление старости.
- Потеря кормильца.
- Признание безработным.
- Смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на их иждивении.

Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения.

Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является: - оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с представлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;
- пенсия по старости;
- пенсия по инвалидности;
- пенсия по случаю потери кормильца;
- пособие по временной нетрудоспособности;
- пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;
- пособие по беременности и родам;
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет;
- пособие по безработице;
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
- единовременное пособие при рождении ребенка;
- пособие на санаторно-курортное лечение;
- социальное пособие на погребение;
- оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Медицинское страхование — вид страхования, при котором его объектом являются расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и восстановлением здоровья граждан. В нашей стране узаконено 2 вида медицинского страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

В медицинском страховании страховое возмещение осуществляется не в денежной форме, а в виде предоставления медицинских услуг.

Законодательное обеспечение

- Конституция РФ.
- Федеральный Закон (ФЗ) "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан". 1993
- ФЗ "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 1991
- ФЗ "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"". 1993
- ФЗ "О страховании". 1992
- Постановление Правительства РФ "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РСФСР"" от 23.01.92 г. №41
- Постановление Правительства РФ "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РФ""" от 11.10.93 г. №1018

Обязательное медицинское страхование регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их уплаты, объем и порядок страхового возмещения. Страхователями выступают: работодатели, являющиеся плательщиками ЕСН; работодатели, применяющие специальные налоговые режимы при уплате налогов; самозанятые граждане, уплачивающие страховые взносы за себя самостоятельно; органы исполнительной власти субъектов РФ — в отношении застрахованных граждан, относящихся к неработающему населению.

При ОМС страхователь обязан заключать договор со страховой медицинской организацией.

Размер страховых взносов при ОМС устанавливается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной платы застрахованных. Такой подход обеспечивает действие основополагающего принципа ОМС — "принципа солидарности", — в соответствии с которым медицинская помощь оказывается всем застрахованным в равном объеме, независимо от абсолютной величины страховых взносов.

Права и обязанности субъектов (участников) медицинского страхования

Граждане в системе медицинского страхования. Гражданин (застрахованное физическое лицо) — это гражданин, имеющий право на медицинскую помощь по ОМС (гражданин РФ).
Имеет право на:
- Обязательное и добровольное медицинское страхование.
- Выбор медицинской страховой организации.
- Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.
- Получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.
- Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера страхового взноса.
- Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба здоровью, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
- Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Страхователи — субъекты, которые выплачивают страховые взносы — работодатели и органы исполнительной власти субъекта РФ.
Имеют право на:
- Участие во всех видах медицинского страхования.
- Свободный выбор страховой медицинской организации.
- Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.
- Возвратности части страховых взносов от страховых медицинских организаций при ДМС в соответствии с условиями договора.
Обязаны:
- Заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией.
- Вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования.
- В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.
- Предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховщик — страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом, созданная в соответствии с законодательством и имеющая лицензию на осуществление деятельности по ОМС.
Имеет право:
- Свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования.
- Участвовать в аккредитации медицинских учреждений.
- Устанавливать размер страховых взносов по ДМС.
- Принимать участие в расчете тарифов на медицинские услуги в системе ОМС.
- Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медработнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Обязан:
- Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.
- Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС.
- Заключать догоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любым медицинским учреждением.
- С момента заключения договора медстрахования выдавать страхователю или застрахованному полисы ОМС.
- Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.
- Защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения — юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Медицинскую помощь в системе медстрахования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, если они включены в базовую программу ОМС. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Лицензирование, аккредитация и сертификация. Лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС, должны пройти лицензирование и аккредитацию.

Лицензирование — это выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности.

Лицензирование проводит лицензионная комиссия, созданная при Федеральной службе надзора за деятельностью учреждений здравоохранения. Срок действия лицензии не более 5 лет, возможно внеочередное лицензирование.

Аккредитация — это определение соответствия деятельности учреждений и лиц установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. На основе аккредитации выдается сертификат.

Порядок проведения аккредитации ЛПУ в настоящее время не разработан.

ФФОМС — это государственные учреждения, создаваемые Правительством РФ в целях управления денежными средствами, предназначенными для выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ.

ТФОМС — государственное учреждение, создаваемое в порядке, определяемом Правительством РФ, в целях обеспечения финансирования ОМС на территории субъекта РФ.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

В соответствии с законодательными требованиями пациенты в системе ОМС должны получать медицинские услуги одинакового объема и качества, независимо от того, в каком лечебно-профилактическом учреждении эти услуги предоставляются.

Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность показателей, характеризующих степень адекватности используемых медицинских технологий с целью достижения необходимого результата при проведении профилактических, диагностических и иных мероприятий.

В связи с этим при внедрении ОМС получила развитие система стандартизации медицинских услуг.

В нашей стране при разработке стандартов первоначально был использован опыт США по применению клинико-статистических групп (КСГ) при стационарном лечении больных. КСГ — это группы нозологий, объединенные по принципу категории сложности лечения и величине затрат в стоимостном выражении на одного пролеченного больного.

При использовании КСГ основу медицинских технологий составляют стандартные наборы мероприятий (эталоны) по конкретным нозологическим формам или группам заболеваний, обеспечивающие достижение определенного конечного результата лечения.

Стандарты включают необходимые объемы действий, манипуляций и процедур, а также клинические и параклинические показатели, отражающие оптимальный конечный результат медицинской помощи, то есть выздоровление больного, улучшение его клинического состояния, уменьшение степени декомпенсации, переход заболевания из более тяжелой в более легкую стадию и др. При этом положительный результат лечения должен подтверждаться не только клиническими, но и параклиническими данными.

В настоящее время стандартизация лечебно-диагностической работы проводится на основе использования клинических протоколов. Клинические протоколы предусматривают стандартизацию лечения, чаще всего стационарного, по отдельным нозологическим формам патологии. Некоторые из этих протоколов утверждены Минздравсоцразвития РФ и имеют федеральное значение. Не исключена практика разработки и утверждения клинических протоколов и на региональном уровне.

В системе ОМС стандартизация важна с нескольких точек зрения. Она позволяет экономические обоснованно определять тарифы на различные медицинские услуги и обеспечивать их необходимое качество. Кроме того, наличие стандартов дает возможность осуществлять ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи и тем самым защищать права пациентов.

Недостатки системы ОМС

- Несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей (всего 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения).
- Отсутствует конкуренция страховщиков как фактор более эффективного взаимодействия с медицинскими организациями в интересах застрахованных.
- Страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи.
- Деятельность страховщиков не стимулирует структурные преобразования в здравоохранении.

В связи с этим Правительство РФ в 2004 году завершило разработку проектов федеральных закнов "О государственных гарантиях медицинской помощи", "Об обязательном медицинском страховании" etc.

Проект модернизации здравоохранения направлен на повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи и включает:
- законодательное определение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ наряду с совершенствованием защиты их прав на медицинскую помощь;
- установления перечня медицинских услуг, оплата которых не гарантируется за счет государственных средств;
- стандартизацию в здравоохранении (медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения);
- перевод системы ОМС на страховые принципы;
- реструктуризацию медицинской помощи и сети организаций здравоохранения.

Предлагается введение минимального размера страхового взноса (стоимость страхового года), рассчитываемого исходя из минимального размера оплаты труда или стоимости базовой программы ОМС. Разделяется финансовая ответственность за оплату медицинской помощи между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, которые берут на себя часть рисков при превышении фактических расходов над плановыми.

Для стимулирования развития добровольного медицинского страхования застрахованному гражданину предоставляется право при уплате взноса на ДМС использовать средства ОМС в размере подушевого норматива. Это увеличит объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Вводятся дополнительные программы страхования, первой из которых станет программа лекарственного обеспечения льготных категорий населения.

Предлагается переход к оплате медицинской помощи по полному тарифу, который покрывает расходы на оказание медицинских услуг и на содержание медицинских организаций. Эта мера позволит сформировать экономически обоснованную сеть организаций здравоохранения.

Акцент переносится на преимущественное развитие первичного звена медицинской помощи.

Повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений с переходом в форму автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций позволит создать конкурентную среду и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Предполагается создание единого фонда обязательного медицинского страхования на основе объединения федерального и территориальных фондов. Это позволит осуществлять администрирование по сбору взносов на неработающее население по общим правилам, а, следовательно, увеличить объем финансовых средств и обеспечить равные условия оказания медицинской помощи застрахованным независимо от места их проживания.

В настоящее время совместно с Минобороны России прорабатывается вопрос об исключении дублирования затрат гражданского и военного здравоохранения на медицинскую помощь военным пенсионерам, членам семей военнослужащих. Каждый гражданин сможет выбрать, в какой из организаций здравоохранения ему будет предоставляться медицинская помощь по программе ОМС в очередном году.

Цель законопроекта об ОМС

Создать реальные условия для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет:
- обеспечения ее финансовой сбалансированности;
- расширения прав застрахованных;
- повышения управляемости системой ОМС;
- создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

Принципы

- Принцип административного подчинения территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.
- Введение институтов социального партнерства в управлении системой ОМС. Органы власти РФ, общероссийские объединения профсоюзов и объединения работодателей формируют наблюдательный совет ТФОМС, который осуществляет надзор за исполнением бюджета фонда.
- В качестве страховщиков ОМС выступают только СМО.

Условия функционирования СМО

- Предоставляется право выбора страховщика самими застрахованными (фактор активизации их деятельности по защите прав пациентов и контроля качества медицинской помощи).
- Повышается ответственность СМО за организацию медицинской помощи.
- Устанавливается обязанность СМО планировать объемы МП, оказываемые по договорам о предоставлении МП по ОМС, обеспечивая соответствие общих объемов МП застрахованным показателям объемов, закладываемым в территориальную программу ОМС.
- Вводится система разделения финансовых рисков между ТФОМС и страховщиком: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонением фактических расходов на оказание МП застрахованным от плановых. Повышается мотивация СМО к поиску более эффективной структуры оказания МП застрахованным.