При пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) происходит ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и далее - в собирательную систему почки. В целом в популяции рефлюкс встречается редко (менее 1%), однако у детей с инфекцией мочевой системы (ИМС) он выявляется с частотой, достигающей 40% и более. И чем меньше возраст детей, обследуемых по поводу ИМС, тем чаще у них находят рефлюкс. Преобладают (85%) девочки. Однако возможность рефлюкса и у мальчиков с ИМС значительна.

ФИЗИОЛОГИЯ

Как уже отмечалось, уретеровезикальное соустье (УВС) функционирует как клапан, предотвращающий ретроградный заброс инфицированной бактериями мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Клапанный механизм срабатывает за счет наличия достаточной длины подслизистого отдела мочеточника, который сдавливается при наполнении пузыря и повышении внутрипузырного давления. Его срабатыванию способствует жесткая поддержка детрузора, а также податливость "крыши" подслизистого тоннеля, состоящей из слизистой пузыря и стенки мочеточника.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Чаще всего ПМР возникает из-за врожденной недостаточной длины подслизистого отдела мочеточника. Иногда его причиной являются ятрогенные повреждения УВС при эндоскопических или открытых оперативных вмешательствах. Возникновению рефлюкса может способствовать хроническое переполнение и перерастяжение пузыря с высоким внутрипузырным давлением, при котором нарушается нормальное соотношение длины устья и подслизистого отдела мочеточника, что и делает УВС несостоятельным. ПМР может сопровождать такие аномалии, как нейрогенный мочевой пузырь, парауретеральный дивертикул и уретероцеле. Ригидность крыши тоннеля мочеточника, препятствующая его сдавлению, наблюдается при воспалении в области треугольника пузыря или рубцовых изменениях мочеточника после операций.
Большим вкладом в понимание патофизиологии ПМР явилось распознавание внутрипочечного (пиелотубулярного) рефлюкса (ВПР). Под ним понимается обратный заброс мочи из почечной чашечки в выводные канальцы сосочка, что открывает путь для бактериальной инвазнии в паренхиму почки. Обычно выводные протоки открываются на сосочке косо и при повышении давления в чашечке они сдавливаются, препятствуя ВПР. Сложные (смешанные) сосочки в центре имеют вогнутую поверхность, где протоки открываются прямо, что и допускает развитие ВПР. Сложные сосочки встречаются чаще в верхнем и нижнем полюсах почки, поэтому пиелонефритическое рубцевание отмечается преимущественно в этих зонах. ПМР способствует возникновению ВПР, а его интенсивность усугубляет тяжесть последствий.
Последствия ПМР связаны с повреждением паренхимы почки, которое описывается как рефлюкс-нефропатия (РН). Она может иметь форму локального рубцевания, полной атрофии почки или задержки ее роста. Их клиническими последствиями являются артериальная гипертензия и снижение функции почки. РН является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) у значительной части детей, требующих хронического гемодиализа или трансплантации. В последующем снижение функции почки в связи с РН у взрослой женщины может быть усилено беременностью и может оказать влияние на плод.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно Международной классификации ПМР по степени выраженности, определяемой цистографией, подразделяется пять степеней. При 1-й степени заброс контраста из мочевого пузыря происходит только в нерасширенный мочеточник. При 2-й степени заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная чашечно-лоханочная система (ЧЛС) почки. При 3-й степени собирательная система расширена, но форниксы еще остаются острыми. При 4-й степени и они становятся закругленными. ПМР 5-й степени характеризуется массивной дилатацией и извитостью верхних мочевых путей (см. рис. ниже).

Рентгенограммы больных с ПМР. Номер рентгенограммы совпадает со степенью рефлюкса.
1	2	4	5

Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по этиологии, по этому принципу он делится на первичный и вторичный. Первичный характеризуется врожденной недостаточностью УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вторичный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря или предшествующим хирургическим вмешательством.
Рефлюкс подразделяется также на пассивный (имеет место уже во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и активный (появляется только в момент мочеиспускания).

ДИАГНОСТИКА

ПМР диагностируется при проведении микционной цистоуретрографии (МЦУГ). Выявленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних мочевых путей и почек с помощью экскреторной урографии (ЭУ), УЗИ, а также радиоизотопного сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах проявляет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной трансформацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников проводится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с ПМР может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1-3-й степеней, который может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на профилактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную терапию.
Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол). Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии, является период новорожденности, особенно у недоношенных детей. В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампициллина. Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилирубинемии (из-за риска развития ядерной желтухи).
Бисептол назначается в дозе 2 мг/кг триметоприма + 10 мг/кг сульфаметоксазола per os один раз в день.
Нитрофураны назначаются в дозе 1-2 мг/кг per os один раз в день. Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче.
При рецидивирующей инфекции требуется назначение обоих препаратов: одного утром, другого вечером. Антибактериальная профилактика продолжается до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет спонтанно или не будут определены показания к операции.
Комплекс лечебных мероприятий должен включать устранение любых дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре остаточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением режима регулярных мочеиспусканий. При декомпенсации детрузора прибегают к режиму так называемого "двойного" мочеиспускания. Периодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко. Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего проводить с помощью УЗИ. Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются лечению назначением антихолинергических и спазмолитических препаратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газированных напитков, шоколада и цитрусовых.
В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если таковое имеется. Наблюдение включает периодические посевы мочи, исследования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР.
Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие полгода - один раз в два месяца. Если моча остается стерильной, то далее посев ее можно производить с интервалом в три месяца.
Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ.
Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-5-й степенью рефлюкса должны оперироваться безусловно. Абсолютными показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-нефропатия или не купируемая ИМС. Больные, у которых проведение адекватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются кандидатами на оперативное лечение. Относительными показаниями к операции являются сохранение рефлюкса в течение четырех лет консервативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший рост треугольника пузыря прекратился и надежды на самопроизвольное исчезновение рефлюкса исчезли.
Наиболее часто применяемыми методами для устранения первичного рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или антирефлюксного механизма по Leadbetter-Politano. К альтернативным формам хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его коррекция путем введения моделирующих препаратов в область подслизистого отдела мочеточника.